Pedoman Tata Naskah PKM Ngajum

PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAJUM
Jl. A Yani No. 22 Ngajum Telp: (0341) 398100
Email: Puskesmasngajum@gmail.com
MALANG- 65164
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Ngajum dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata

naskah sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Ngajum yang akan dijadikan sebagai acuan
dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Ngajum,

kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak
yang telah memberikan kontribusi dalam penyususnan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangakami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya

kepada kita semua.
Kepala Puskesmas Ngajum
dr. Siti Haryanti

NIP. 19810115 201001 2 008
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar............................................................................................................... i
Daftar Isi.......................................................................................................................... ii
Bab I Pendahuluan.......................................................................................................... 1
Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. . . 3
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi........................................................................ 5
A. Kebijakan.................................................................................................................... 5
B. Manual Mutu............................................................................................................... 12
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas.......................................................................... 13
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan..................................................... 16
E. Pedoman/ Panduan.................................................................................................... 19
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan......................................................... 21
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)......................................................................... 24
H. Surat Undangan.......................................................................................................... 36
I. Laporan....................................................................................................................... 38
J. Notulen....................................................................................................................... 40
K. Daftar Pertemuan Rapat............................................................................................. 42
L. Surat Keterangan........................................................................................................ 44
M. Surat Perintah Tugas.................................................................................................. 46
N. Surat Perjanjian.......................................................................................................... 48
O. Surat Perintah Perjalanan Dinas................................................................................. 50
P. Surat Kuasa................................................................................................................ 52
Q. Surat Panggilan.......................................................................................................... 54
R. Lembar Disposisi........................................................................................................ 56
S. Surat Pengantar.......................................................................................................... 58
T. Berita Acara................................................................................................................ 60
U. Memo.......................................................................................................................... 62
ii
V. Sertifikat...................................................................................................................... 64
W.Satuan Acara Penyuluhan.......................................................................................... 66
X. Amplop........................................................................................................................ 68
Y. Melipat Kertas Surat................................................................................................... 69
Z. Stempel....................................................................................................................... 70
Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Ngajum............................... 71
1. Tujuan Proses........................................................................................................... 72
2. Tanggung Jawab dan Wewenang............................................................................. 72
3. Uraian Umum............................................................................................................ 72
4. Kebijakan................................................................................................................... 77
BAB V Penutup............................................................................................................... 78
iii
BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan

upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan
sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan
peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi
dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi
internal tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat
Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas,
dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan

dokumen bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik
upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping
1
tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun

kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu
dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional,
dengan tata penomorannya.
2
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan
oleh Puskesmas/Klinik/Praktik mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang

berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat,
dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan,
meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

sebagai berikut:
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas / Rencana Strategis Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
3
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi mandiri,
antara lain adalah:
1. Rencana strategis/rencana lima tahunan
2. Rencana Tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/Panduan mutu
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi
(bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung
lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.
4
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP

yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada

peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan, ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang…..
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
5
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta diakhiri dengna tanda koma,
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil da dakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat’ diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin,
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : ),
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
6
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/surat keputusan.
5. Kaki:
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan, diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/surat
keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yangharus diperhatikan untuk dokumen Peraturan/surat

keputusan, yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Unuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis sebagai
dictum, tapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.
7
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No. 22 Ngajum Telp: (0341) 398100
Email: puskesmasngajum@gmail.com
MALANG- 65164 KOP Surat Puskesmas Ngajum
sesuai dengan Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Malang
Judul
Nomor KEPUTUSAN
(kepala)
kebijakan
KEPALA UPT PUSKESMAS NGAJUM Font:
sesuai dengan
Arial 12 pt
sistem NOMOR : 440/XX/KEP/35.07.103.109/2022 Spasi 1,5
penomoran
Keseluruhan
Surat Keputusan
di Puskesmas 2 spasi huruf kapital.
Rata tengah
Ngajum TENTANG (center).
...............................................................
1 spasi
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS NGAJUM,
2 spasi
Menimbang : a. Bahwa
dalam .........................................................................
....................................................... ; (latar belakang)
b. bahwa ...................; (tujuan)
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a dan b perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Ngajum
Tentang .............................................; (judul)
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
8
Konsideran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma ( ; )
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b,
dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Arial 11 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
9
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1 spasi
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGAJUM
TENTANG .............................................. (.)
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Kedua
Batang tubuh diktum : 1 spasi
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.
dst
2 spasi
Diktum Menetapkan Ditetapkan di : Ngajum
Font: Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Arial 11 pt
Spasi 1,5 2 spasi
Dicantumkan setelah kata KEPALA UPT PUSKESMAS NGAJUM,
“memutuskan” disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan Nama Kepala Puskesmas
tandan baca titik ( . ) ;
Batang Tubuh Diktum Penandatanganan

Font: Font:
Arial 11 pt Arial 11 pt
Spasi 1,5 Spasi 1,5
Huruf awal kata menetapkan ditulis Diletakkan di bagian kanan.
dengan huruf capital, dan diakhiri Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan tanda baca titik ( . ) ; dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Arial 11 pt
Spasi 1,5
Setiap kata diawali dengan huruf
kapital.
Lampiran
Font: Arial 11 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
kapital. PUSKESMAS NGAJUM
Diletakkan di bagian NOMOR : 440/XX/KEP/35.07.103.109/2022
kanan.
TENTANG : ..............................................
Judul, nomor, dan
perihal lampiran
harus sesuai dengan 10
judul (
kepala).
Judul
2 spasi
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit magna, pretium ac risus id,
luctus placerat turpis. Donec vitae ornare dolor, eu semper eros. Curabitur finibus volutpat
tempus. Donec in mi sem. Proin pellentesque ultricies nibh, id commodo nulla tempus a. Proin
dapibus porttitor convallis. Maecenas fringilla sodales ex sit amet pulvinar. Nulla facilisi. Nam
pulvinar et nunc quis gravida. Sed vitae libero ut diam luctus fringilla.
dst
Isi Lampiran
Font:
Arial 11 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan
kebutuhan.
Penandatanganan
Font:
Arial 11 pt KEPALA PUSKESMAS NGAJUM
Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali Nama Kepala Puskesmas
dengan huruf kapital.
B. Manual Mutu,
11
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
12
7. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
13
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
B. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/

Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik
adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
14
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
15
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus
spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber
dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup
16
semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci
rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang
telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data
khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan
program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
17
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a.Mempelajarai alokasi kegiatan,
b.Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c.Menyusun rancangan awal secara rinci,
d.Mengadakan lokakarya mini,
e.Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas
yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah

sebagai berikut
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
18
5. Batas kertas:
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
19
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
20
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oeh Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program
pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi,
dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penJadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
a. Pendahuluan ( memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan )
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus ( harus mencantumkan tata nilai
Puskesmas)
21
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci. Harus mencantumkan tata nilai Puskesmas.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
22
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
23
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut

3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan: 2,5 cm
d. Batas bawah: 2,5 cm
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
24
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam
buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SOP)”.
Sedangkan pengertian SOP adalah: Suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan
25
alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
JUDUL
LOGO
No. : 440/[XX]/SOP-[MM]
KABUPATEN
C Dokumen /35.07.103.124/[YYYY] LOGO
PUSKESMAS
No. Revisi :
SOP
DA
Tanggal :
Terbit
E
Halaman :
NAMA Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Kepala FKTP
B FKTP NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Prosedur
5. Diagram Alir Jika ada
6. Referensi
7. Dokumen
Terkait
8. Unit Terkait 1. Rekaman
Historis
Perubahan
Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Malang dan logo
Puskesmas.
2) Kotak Heading: masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
26
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama
heading lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti
Husada. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu
diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP: diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP 440/[XX]/SOP-[MM]
/35.07.103.124/[YYYY], penomoran SOP dibuat oleh sekretariat
umum akreditasi puskesmas
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun terbit dokumen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,

misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02,
dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.
h. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan……”
27
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ...........
tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya.
Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada

kaitannya dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi
SOP.
i. Tata Cara Pengelolaan SOP:

2) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
3) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP
Puskesmas/Klinik,
4) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
28
j. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa,
dan distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah
agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum
apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
29
k. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan
SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa
banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP
yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal
yang harus ada di Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi
SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di
unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di
unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
30
penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/
kepala Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
l. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan
garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya
dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut:
a)Kode unit kerja: masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau
huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB,
31
dan lain sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata naskah
yang berlaku,
b)Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c)Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit
pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata
cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
32
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
33
(2) Evaluasi isi SOP.
(a)Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
(b)Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai

berikut
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan: 1,5 cm
d. Batas bawah: 1,5 cm
34
JUDUL
No. Dokumen: 440/[XX]/SOP-[MM]

/35.07.103.109/[YYYY]
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 02 Januari 2022
Halaman : ½
UPT PUSKESMAS dr. Siti Haryanti

NGAJUM NIP. 198101152010012008
1.Pengertian
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk .......(judul)
3.Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ngajum (No SK..........) tentang............
4.Referensi Daftar Pustaka ( Buku, Pedoman, Peraturan, UU)
5.Prosedur/ Langkah-
langkah
6.Diagram Alir Wajib ada (makro bentuk balok)
7.Unit Terkait
8.Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai Diberlakukan
35
H. Surat Undangan
Surat Undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta
kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat, dan acara yang
ditentukan.
Format Surat Undangan
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas :
a) KOP Pemerintah Desa/Kelurahan
b) Nama dan Tempat ditetapkan
c) Tanggal, bulan, dan tahun
d) Alamat tujuan surat
e) Nomor, sifat, lampiran, dan hal
2) Isi Surat Undangan terdiri atas :
a) Alinea pembuka
b) Hari penyelanggaraan
c) Tanggal, jam dan tempat penyelenggaraan
d) Acara yang akan diselenggarakan
e) Alinea penutup
3) Bagian akhir surat undangan terdiri atas :
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan
c) Nama lengkap (Nama jelas menggunakann NIP dan gelar bagi PNS)
d) Stempel Pemerintahan Desa/Kelurahan
36
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No. 22 NgajumTelp: (0341)398100
MALANG- 65164
Ngajum, ………………
Kepada
Nomor : ………………............. Yth. ………............................
Sifat : ………........................ ………………………….
Lampiran : ………………………… di
Perihal : Undangan
………………….
Bersama ini kami mengharap atas kehadiran Saudara besok pada :
Hari : ………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………
Pukul : ………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………
Acara : ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Kepala UPT Puskesmas Ngajum,
dr. Siti Haryanti

Penata Tk. I
NIP. 198101152010012008
Catatan:
1. ............................................
2. ............................................
3. dst.
37
I. Laporan
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari pejabat

bawahan kepada atasan atau dari satu tim kerja yang disusun secara lengkap,
sistematis dan kronologis. Contoh : Laporan penyelenggaraan pemerintahan
desa/kelurahan, Laporan pertanggungjawaban Panitia Pemilihan Kepala Desa
(PPKD), Laporan tanah bengkok, laporan Perkembangan penduduk, dan lain-lain.
Format Laporan
1. Kepala Laporan, terdiri atas :
a. Tulisan LAPORAN
b. Judul Laporan
2. Isi laporan
Dirumuskan dalam bentuk uraian secara lengkap, sistematis dan kronologis
yang terdiri dari data, analisa, evaluasi, kesimpulan, dan saran serta penutup.
3. Bagian Akhir Laporan, terdiri atas :
a. Nama tempat
b. Tanggal, bulan, dan tahun
c. Nama Jabatan
d. Tanda tangan Pejabat
e. Nama lengkap (Nama Jelas, menggunakan NIP dan gelar bagi PNS)
pejabat
f. Stempel Pemerintah Desa/Kelurahan
38
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
LAPORAN
TENTANG
……………………………………………………………………………….
I. PENDAHULUAN
A. Umum / latar belakang
.......................................................................................................................
B. Maksu danTujuan
.......................................................................................................................
II. Kegiatan yang dilaksanakan

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
III. Hasil yang dicapai

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
IV. Kesimpulan dan Saran

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
V. Penutup
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Dibuat di…………………
YANG DIKUNJUNGI PELAKSANA KEGIATAN
39
(........................................) (.......................................)
J. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
b. Susunan
1) Notulen terdiri atas:
a) Kepala Notulen;
b) Isi Notulen;
c) Bagian akhir notulen.
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:
a) Kepala Notulen terdiri atas :
aa. Tulisan “NOTULEN” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama/hari sidang/rapat;
cc. Hari/tanggal;
dd. Waktu panggilan sidang/rapat.
ff. Acara.
b) Isi Notulen terdiri atas:
aa. Tulisan “Notulen” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama sidang/rapat:
cc. Sekretaris;
dd. Pencatat;
ee. Peserta sidang/rapat;
ff. Kegiatan sidang/rapat;
gg. Kata Pembukaan;
hh. Pembahasan;
ii. Peraturan.
c) Bagian akhir Notulen terdiri atas :
aa. Nama Jabatan;
bb. Tanda Tangan;
cc. Nama Jelas,pangkat dan NIP;
dd. stempel SKPD.
40
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
NOTULEN
Sidang/Rapat : ………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………
Waktu Panggilan : ………………………………………………………………
Waktu sidang/rapat : ………………………………………………………………
Acara : 1. ……………………………………………………………
2.dan seterusnya………………………………………….
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ………………………………………………………………
Sekretaris : ………………………………………………………………
Pencatat : ………………………………………………….....……….
Peserta Sidang/Rapat : 1. …………………………………….…………………….
2. dan seterusnya………………………………………..
1. Kata Pembukaan : ……………………………………………………………….

2. Pembahasan : ……………………………………………………………….
3. Peraturan : ……………………………………………………………….
PIMPINAN RAPAT
dr. Siti Haryanti

Penata Tk. I
NIP. 198101152010012008
41
K.Daftar Pertemuan Rapat
a. Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
b. Susunan
1) Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kepala daftar hadir;
b) Isi Daftar Hadir;
c) Bagian akhir Daftar Hadir.
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:
a) Kepala Daftar hadir terdiri atas:
aa. Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama hari, tanggal, waktu, tempat dan acara.
b) Isi daftar hadir terdiri atas :
aa. Kolom nomor urut;
bb. Kolom nama;
cc. Kolom jabatan/instansi;
dd. Kolom tanda tangan/ paraf;
ee. Untuk Daftar hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal
dalam satu bulanyang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang
serta
kolom paraf masuk pagi dan siang serta kolom keteranagan.
c) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :
aa. Nama tempat,tanggal, bulan, dan tahun;
bb. Nama jabatn penanggung jawab (pejabat yng bertanggung jawab atas
kegiatan);
cc. Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
dd. Nama jelas pejabat,pangkat dan NIP.
42
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Jam : …………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………
TANDA
NO NAMA JABATAN/INSTANSI TANGAN KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
dst.
NGAJUM,....................................
dr. Siti Haryanti

Penata Tk. I
NIP. 198101152010012008
43
L.Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal di lingkungan pemerintah
desa. Contoh : Surat Keterangan Ijin Menikah, Surat Keterangan Catatan
Kepolisian, Surat Keterangan Kelahiran, Surat Keterangan Kematian, Surat
Keterangan Pindah Datang WNI, dan Surat Keterangan Tidak Mampu.
Format Surat Keterangan:

1. Kepala Berita Acara terdiri atas :
a. Tulisan SURAT KETERANGAN diletakkan di tengah surat keterangan
b. Kode klasifikas, Nomor Agenda/register, Kode Wilayah, dan tahun
(sesuai prosedur penomoran surat)
2. Isi Surat Keterangan, terdiri atas :
a. Nama dan jabatan yang menerangkan
b. Nama, NIP, pangkat/golongan ruang (bagi PNS), umur kebangsaan,
pekerjaan, alamat, identitas yang diperlukan dari pihak yang
diterangkan
c. Maksud keterangan
3. Bagian Akhir Surat Keterangan, terdiri atas :
a. Nama tempat
b. Tanggal, bulan, dan tahun
c. Nama Jabatan
d. Tanda tangan pejabat
e. Nama lengkap (Nama jelas, menggunakan NIP dan gelar bagi PNS)
pejabat
f. Stempel Pemerintahan Desa/Kelurahan
g. Tembusan (apabila diperlukan)
44
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
SURAT KETERANGAN
NOMOR .....................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ..........................................................................................
b. Jabatan : ..........................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP. : ...........................................................................................
b. Pangkat/Golongan : ...........................................................................................
c. Jabatan : ...........................................................................................
Maksud : ...........................................................................................
.............................................................................................
..........
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Ngajum,.........................
dr. Siti Haryanti

Penata Tk. I
NIP. 198101152010012008
45
M.Surat Perintah Tugas
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang dibuat dari atasan kepada
pihak bawahan untuk melaksanakan tugas tertentu.
Format Surat Tugas
1) Kepala Surat Tugas terdiri atas :
a) Kepala surat, tulisan SURAT PERINTAH TUGAS ditengah lembar isi
naskah perintah
b) Nomor, tanggal, bulan, dan tahun
2) Isi Surat Tugas :
Dasar dan pertimbangan penugasan, nama pejabat yang memberi tugas,
jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas
memberikan perintah.
3) Bagian akhir surat Tugas terdiri atas :
a) Nama tempat
b) Tanggal, bulan, dan tahun
c) Nama jabatan
d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
e) Nama lengkap (Nama jelas menggunakan NIP dan gelar, bagi PNS)
pejabat yang memberi tugas
f) Stempel Pemerintah Desa/Kelurahan
46
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :...............................................................
Dasar : ….........................................................................................................
....................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Untuk : 1. ......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan
hasilnya kepada Pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di........................
PadaTanggal........................
dr. Siti Haryanti

Penata Tk. I
NIP. 198101152010012008
47
N. Surat Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi suatu kesepakatan yang mengikat
antara pihak-pihak tertentu untuk melakukan perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama, contoh: perjanjian sewa menyewa lahan, perjanjian sewa
menyewa rumah, dan lain-lain.
Format Surat Perjanjian

1) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :
a) Kop Pemerintah Desa/Kelurahan
b) Tulisan “SURAT PERJANJIAN” ditempatkan di tengah naskah dinas
c) Nomor dan Tahun pembuatan
d) Tulisan tentang surat perjanjian
2) Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
a) Nama, alamat dan pekerjaan pembuat perjanjian
b) Hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat pembuatan
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan dapat dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
d) Sanksi hukum
e) Penyelesaian perselisihan
3) Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :
a) Tulisan PIHAK ke............................................
b) Nama pihak-pihak yang membuat perjanjian
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian
d) Nama lengkap (Nama jelas, menggunakan NIP dan gelar) pihak yang
bertanda tangan (NIP, bagi PNS)
e) Pangkat, NIP (bagi PNS)
f) Stempel Pemerintahan Desa/Kelurahan
g) Materai
h) Saksi-saksi : Nama Jelas dan tanda tangan
48
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
SURAT PERJANJIAN
NOMOR..................................................
TENTANG
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Pada hari ini ........... tanggal ......... bulan .......... tahun ........................, bertempat
di .................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ...........................................................................................................................................
..............................................................................................................PIHAK KESATU
2. ...........................................................................................................................................
................................................................................................................PIHAK KEDUA
Pasal ...
(1) ...............................................
(2) ...............................................
Pasal ...
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
....................
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ....
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
MATERAI
NAMA NAMA
Saksi-saksi :
1. ........................................ (tanda tangan)

2. ........................................ (tanda tangan)
3. dst..................................
49
O.Surat Perintah Perjalanan Dinas
a. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabatan yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
b. Susunan
1) Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas;
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas;
2) Penjelasan format sebagaimana angka1) adalah sebagai berikut:
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
aa. Tulisan “Lembar ke,Kode Nomor, dan Nomor”;
bb. Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah
lembar
naskah dinas;
cc. Tulisan “SPPD” diketik secra simetris di bawah kata “Surat Perintah
Perjalanan
Dinas”.
b) IsI Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
aa. Pejabat yang memberikan perintah;
bb. Nama Pejabat/pegawai yang diberi perintah;
cc. Pangkat/golongan, jabatan dan tingkat menurut peraturan perjalanan
pejabat/pegawai yang diberi perintah;
dd. Maksud perjalanan dinas;
ee. Alat angkut yang dipergunakan;
ff. nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas;
gg. Lama perjlanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal kembali;
hh. Pejabat/ pegawai .yang ikut.
ii. Pembebanan anggaran perjalanan dinas dari instansi dan kode
anggaran;
jj. Keterangan lain-lain.
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
aa. Nama tempat, tanggal, bulan,dan tahun;
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama jelas pejabat,pangkat dan NIP;
ee. Stempel SKPD.
50
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
Lembar ke : .......................
Kode No : .......................
Nomor : .......................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
SPPD
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas
2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan

b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a.Tempat berangkat
b.Tempat tujuan
7. a.Lamanya perjalanan dinas

b.Tanggal berangkat
c.Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Ditetapkan di ........................
Pada tanggal ........................
dr. Siti Haryanti

Penata Tk. I
NIP. 198101152010012008
51
P.Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti
yang berisi pemberian mandat, hak dan kewajiban serta wewenang dari
pejabat yang memberi kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa untuk
bertindak dalam satu urusan.
Format Surat Kuasa

1) Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
a) Kop Pemerintahan Desa/Kelurahan
b) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah naskah dinas
c) Nomor surat
2) Isi Surat Kuasa terdiri atas :
a) Nama pejabat Pemerintah Desa/Kelurahan dan jabatan yang memberi
kuasa
b) Tulisan “Memberi Kuasa”
c) Tulisan “Kepada”
d) Nama pejabat yang diberi kuasa
e) Tulisan “Memberi Kuasa”
f) Nama Jabatan yang diberi kuasa
g) Tulisan “Untuk”
h) Hal-hal mengenai jenis tugas dan yang dikuasakan
3) Bagian akhir surat kuasa terdiri atas :
a) Nama tempat dikeluarkan
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan
c) Nama jabatan pemberi kuasa
d) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa
e) Nama lengkap pemberi kuasa
f) Stempel Pemerintah Desa/Kelurahan
g) Nama jabatan yang diberi kuasa
h) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa
i) Nama lengkap (nama jelas, menggunakan NIP dan gelar bagi PNS)
pejabat yang diberi kuasa
52
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
SURAT KUASA
NOMOR ...........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ................................................................................................
b. Jabatan : ................................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................
c. NIP : ...............................................................................................
Untuk
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
....................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Malang,......................................... Yang memberi kuasa
Yang diberi kuasa Kepala UPT Puskesmas Ngajum,
Nama Jabatan dr. Siti Haryanti

Pangkat Penata Tk. I
NIP NIP. 198101152010012008
53
Q.Surat Panggilan
a. Pengertian
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seseorang pegawai untuk menghadap.
b. Susunan
1) Surat panggilan terdiri atas
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut :
a) Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun di tempatkan di kanan atas;
bb. Nama instansi yang dipanggil ditempatkan di bawah nama tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
cc. Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan di
kiri atas;
b) Isi surat panggilan terdiri atas:
aa. Hari, tanggal, waktu dan tempat menghadap
bb. Menghadap kepada
cc. Alamat pemanggil
dd. Maksud Surat Panggilan
c) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas:
aa. Nama jabatan
bb. Tanda tangan
cc. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS)
dd. Stempel jabatan/SKPD
54
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
Malang, ………………
Kepada
Nomor : ………………………… Yth. ...........................
Sifat : ………………………… …………………...
Lampiran : ………………………… di
Perihal :Panggilan
……………............
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor..................................... .......................................................................
.................................................
Hari : ........................................................................
Tanggal : ........................................................................
Pukul : ........................................................................
Tempat : ........................................................................
Menghadap kepada : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Untuk : ........................................................................
........................................................................................................................
.........
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
dr. Siti Haryanti

Penata Tk. I
NIP. 198101152010012008
55
R.Lembar Disposisi
a. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
b. Susunan
1) Lembar Disposisi terdiri atas :
a) Kepala Lembar Disposisi
b) Isi Lembar Disposisi
c) Bagian akhir Lembar Disposisi
a) Kepala Lembar Disposisi terdiri atas
aa. Tulisan “Lembar Disposisi”
bb. Tanggal diterima, nomor agenda dan sifat surat ditempatkan di kanan
atas
cc. Asal surat, nomor surat dan tanggal surat ditempatkan di kiri atas
dd. Perihal
ee. Diteruskan kepada
b) Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
c) Bagaian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya
56
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
Nomor Surat : Nomor Agenda :
Tanggal Surat : Sifat :
Sangat segera Segera

Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
........................................................ Tanggapan dan Saran
........................................................ Proses lebih lanjut
........................................................ Koordinasi/Konfirmasikan
Dan seterusnya ...................................... .........................................................
Catatan :
KEPALA UPT PUSKESMAS NGAJUM
Paraf dan tanggal
dr. Siti Haryanti
57
S.Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
b. Susunan
1) Surat Pengantar terdiri atas :
a) Kepala Surat Pengantar
b) Isi Surat Pengantar
c) Bagian akhir Surat Pengantar
a) Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas
bb. Nama pejabat/alamat yang dituju ditempatkan di bawah nama tempat,
tanggal,
bulan dan tahun
cc. tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas
dd. Nomor ditempatkan di bawah tulisan “Surat Pengantar”
b) Isi Surat Pengantar terdiri atas :
aa. Kolom nomor urut
bb. Kolom jenis yang dikirim
cc. Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya
dd. Kolom keterangan
c) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun Surat Pengantar diterima
bb. Nama jabatan penerima dan pengirim
cc. Tanda tangan penerima dan pengirim
dd. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP
ee. Stempel SKPD

58
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
Malang, ……….......
Kepada
Yth. ..........................
...…………………
di
…….………….
SURAT PENGANTAR
NOMOR......................................................................
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal,.........................................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP
59
T. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
suatu kejadian, peristiwa, perubahan status, dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik
berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
Contoh : Berita Acara hasil Musyawarah Desa, Berita Acara Pilkades dan lain-lain.
Format Berita Acara :
1) Kepala Berita Acara terdiri atas :

a) Tulisan Berita Acara di tengah lembar isi naskah dinas,
b) Nomor berita acara
c) Nama berita acara
2) Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan :
a) Tempat, hari, tanggal, bulan, dan tahun kejadian
b) Nama, NIP, pangkat/golongan ruang (bagi PNS) dan alamat
c) Pokok permasalahan
d) Tulisan “demikian berita acara dibuat dalam rangkap,...............................;
3) Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun;
b) Tulisan pihak yang terlibat dalam berita acara;
c) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam beita acara;
d) Nama lengkap (Nama jelas, menggunakan NIP dan gelar (bagi PNS))
pihak/pejabat yang terlibat dalam berita acara;
e) Stempel Pemerintahan Desa/Kelurahan;
f) Tulisan “Dilakukan dihadapan.......................” (siapa yang menyaksikan
berita acara);
g) Nama lengkap (nama jelas, menggunakan NIP dan gelar (bagi PNS)) serta
tanda tangan yang menyaksikan.
60
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
BERITA ACARA
NOMOR................................................
Pada hari ini .................................... tanggal ..................

tahun.....................................kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya

disebut pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya
disebut pihak KEDUA
..........................................................................................................................
............................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam

rangkap .................. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di .................................
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU
KEPALA PUSKESMAS
NAMA NAMA
Pangkat
NIP.
Dilakukan dihadapan,
NAMA
Pangkat
NIP.
61
U. MEMO
a. Pengertian
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
b. Susunan
1) Memo terdiri atas
a) Kepala Memo
b) Isi Memo
c) Bagian akhir Memo
a) Kepala Memo terdiri atas :
aa. Tulisan “Memo” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas,
bb. Nama pengirim Memo,
cc. Nama pejabat yang dituju.
b) Isi Memo dirumuskan dalam bentuk uraian
c) Bagian akhir Memo terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun,
bb. Nama jabatan,
cc. Tanda tangan,
dd. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS),
ee. Stempel jabatan/SKPD.
62
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
MEMO
Dari : ................................................................................................
Kepada : ...............................................................................................
ISI :
..........................................................................................................
................................................................................................
..........
................................................................................................
..........
................................................................................................
..........
................................................................................................
..........
Malang,..................................
dr. Siti Haryanti

Penata Tk. I
NIP. 198101152010012008
63
V. Sertifikat
a. Pengertian
Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.
b. Susunan
Sertifikat terdiri atas :
1) Tulisan “sertifikat” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas
2) Nama, NIP dan instansi penerima sertifikat
3) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
4) Nama jabatan
5) Tanda tangan
6) Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS)
7) Stempel jabatan/SKPD
64
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Instansi : ...........................................................
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ..................................................................

yang diselenggarakan oleh ..........................................................................................
dari tanggal ................................ s/d ............................ bertempat di ..........................
Malang,..................................
dr. Siti Haryanti

Penata Tk. I
NIP. 198101152010012008
65
W. Satuan Acara Penyuluhan
Merupakan panduan yang memberi arah fasilitator dalam menyajikan materi

pembelajaran kepada para peserta dalam kurun waktu tertentu dengan metode dan alat
bantu yang sesuai guna mencapai tujuan pembelajaran yang telah ditentukan.
Manfaat SAP :
Manfaat penyusunan SAP dalam kegiatan pembelajaran yang dilaksanakan oleh setiap
fasilitator antara lain :
a) Menjadi instrumen pengendalian dan pembinaan terhadap fasilitator dalam

melaksanakan kegiatan pembelajaran;
b) Fasilitator dan peserta dapat mengetahui proses pembelajaran yang akan
berlangsung dan metode-metode untuk mencapai tujuan materi tersebut.
66
DINAS KESEHATAN
MALANG- 65164
SATUAN ACARA PENYULUHAN

1. Judul
Topik :
Sasaran :
Hari, Tanggal :
Waktu :
Tempat :
2. Tujuan
a. Tujuan umum
b. Tujuan khusus
4. Sasaran
5. Metode pembelajaran
6. Media penyuluhan
7. Pelaksanaan kegiatan
No Kegiatan Penyuluh Peserta Waktu

1 PEMBUKAAN
2 KEGIATAN
INTI
3 PENUTUP a. a.
8.Evaluasi
9. Materi/ isi
67
X. Amplop
Standar ukuran amplop dinas adalah sebagai berikut :
a) Surat Biasa :
110 x 250 mm
b) Warna amplop putih tulisan hitam
68
Y. Melipat Kertas Surat
69
Z. Stempel
5 cm
DOKUMEN TERKENDALI
3 cm
NOMOR :
BERLAKU SEJAK TGL :
TIDAK TERKENDALI
1,5 cm
KADALUARSA
1,5 cm
DOKUMEN INDUK
1,5 cm
70
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS NGAJUM
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Ngajum sesuai
dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi
Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku
di Puskesmas Ngajum yang digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
3.2. MANUAL MUTU

a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas
Ngajum
b. Format Manual Mutu Puskesmas Ngajum ditentukan sebagai berikut:
71
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
72
3.3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Ngajum.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.
3.4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar Puskesmas Ngajum.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : 440/[XX]/SK/35.07.103.124/[YYYY]
b. Standar Operasional Prosedur:
440/[XX]/SOP-[MM]/35.07.103.124/[YYYY]
73
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya

sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator
Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
74
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan
dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan
serta terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi
bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi
3.15.Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16.Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
75
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat
berita acara pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman
4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Ngajum dilakukan
secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal
dan dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui
ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar
Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
76
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum
dalam daftar rekaman dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.
77
BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur
operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP,
juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi
tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas
dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini
terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan
tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
78

Pedoman Tata Naskah PKM Ngajum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah PKM Ngajum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata

Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Ngajum,

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya

Kepala Puskesmas Ngajum

dr. Siti Haryanti

Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. . . 3

Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi........................................................................ 5

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas.......................................................................... 13

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan..................................................... 16

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan......................................................... 21

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)......................................................................... 24

K. Daftar Pertemuan Rapat............................................................................................. 42

M. Surat Perintah Tugas.................................................................................................. 46

O. Surat Perintah Perjalanan Dinas................................................................................. 50

W.Satuan Acara Penyuluhan.......................................................................................... 66

Y. Melipat Kertas Surat................................................................................................... 69

Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Ngajum............................... 71

2. Tanggung Jawab dan Wewenang............................................................................. 72

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan

Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

Beberapa hal yangharus diperhatikan untuk dokumen Peraturan/surat

KEPALA UPT PUSKESMAS NGAJUM,

Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan

Batang Tubuh Diktum Penandatanganan

Nama Kepala Puskesmas

Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada

i. Tata Cara Pengelolaan SOP:

l. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai

No. Dokumen: 440/[XX]/SOP-[MM]