PEDOMAN TATA

NASKAH
PUSKESMAS TUGU

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TUGU
Jl. Raya Trenggalek Ponorogo km 7 Tugu Telp. (0355) 792350
TRENGGALEK 66352
Email : tugupusk@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
segala rahmat dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Tugu dapat diselesaikan dengan baik.

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata

naskah sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat
buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tugu yang akan dijadikan sebagai
acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan
puskesmas.

Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tugu,

kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua
pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyususnan buku ini.

Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan
saran perbaikan sangakami harapkan guna penyempurnaannya.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya

kepada kita semua.

KEPALA PUSKESMAS TUGU

KABUPATEN TRENGGALEK,

dr. REZA SUZANA

Pembina
NIP. 19791127 201101 2 009

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar....................................................................................... i

Daftar Isi................................................................................................ ii

Bab I Pendahuluan............................................................................... 1

Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama....................................................................................... 3

Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi............................................... 5

A. Kebijakan................................................................................ 5
B.Manual Mutu........................................................................... 11
C.Rencana Lima Tahunan Puskesmas........................................ 14
D.Pedoman/ Panduan................................................................. 17
E.Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan..................... 20
F. Standar Operasional Prosedur (SOP)........................................ 23
G.Format Undangan, Notulen, Daftar Hadir................................ 35

Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Tugu............. 39

1. Tujuan Proses.......................................................................... 39
2. Tanggung Jawab dan Wewenang............................................. 39
3. Uraian Umum.......................................................................... 39
4. Kebijakan................................................................................ 44

BAB V Penutup....................................................................................... 46

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi
yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi
internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat
Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas,
dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman
penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan, pendamping tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.

1
 Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu
dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional,
dengan tata penomorannya.

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem

penyelenggaraan upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan
regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen
akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas/Klinik/Praktik mandiri
untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang
berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan
oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya
kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen
tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen
eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat
dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Puskesmas: Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
3
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi
mandiri, antara lain adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi
(bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi, dan sebagainya.

4
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Space : KOP 1
Badan 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 3 cm
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Pembukaan : ditulis dengan huruf kapital
b. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TUGU
c. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di
Puskesmas
NOMOR : 188.45/XXX/406.010.05.001/YYYY
188.45 : Kode nomor surat
5
 XXX : Nomor urut dikeluarkannya SK
406.010.14.001 : Kode wilayah dari Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk, dan Keluarga
Berencana
14.001 : Kode Puskesmas Tugu
YYYY : Tahun dikeluarkan SK
d. Judul : ditulis judul Peraturan / Keputusan
TENTANG .......
2. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
3. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok – pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan huruh “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca
(;)
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan / surat keputusan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatnya sederajat atau lebih tinggi
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;)
4. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
menggunakan huruf kapital

6
 b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.)
5. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan / surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum – diktum, sebagai
contoh :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan / surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan / surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan / surat keputusan.
6. Kaki
Kaki peraturan / surat keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan / surat keputusan,
pengundangan peraturan / surat keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. Tanda tangan pejabat
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
e. Stempel
7. Penandatanganan
Peraturan / surat keputusan kepala Puskesmas ditandatangani oleh
kepala Puskesmas, dituliskan nama disertai gelar dengan huruf kapital.

8. Lampiran Peraturan / Surat Keputusan

7
 a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan /
surat keputusan.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen peraturan / surat
keputusan, yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab – bab dan pasal – pasal.

8
 1 enter

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TUGU

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 188.45/ /406.010.05.001/2023
TENTANG
...........................................................................................
Pembukaan
1 enter
KEPALA PUSKESMAS TUGU KABUPATEN TRENGGALEK,

1 enter
Menimbang : a. bahwa ........................................................................;
b. bahwa ........................................................................;
c. dst.

Konsideran
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia .......................;
2. Peraturan Menteri Kesehatan ......................................;
3. Peraturan Bupati ........................................................;
4. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Diktum

KESATU : ...............................................................................................
Batang
KEDUA : ................................................................................................
tubuh
...........
KETIGA : dst.
Ditetapkan di : Trenggalek
pada tanggal : .........................
KEPALA PUSKESMAS TUGU
KABUPATEN TRENGGALEK,2 enter

dr. REZA SUZANA

Pembina
NIP. 19791127 201101 2 009

9
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TUGU NOMOR : 188.4/..... /406.010.05.00/.........
TENTANG........

ISI LAMPIRAN

ISI LAMPIRAN

KEPALA PUSKESMAS TUGU

KABUPATEN TRENGGALEK,

2 enter

dr. REZA SUZANA

Pembina
NIP. 19791127 201101 2 009

B. Manual Mutu,
10
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran / Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja / Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja

11
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi Dengan Sasaran
3. Pembelian (Jika Ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Jika Ada)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
d. Analisis
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli
c. Kontrak Dengan Pihak Ke Tiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

12
 a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis,
dsb)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Anlisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Risiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
d. Anlisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korekif
g. Tindakan Preventif
BAB VII PENUTUP
LAMPIRAN

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Space : Badan 1,5
5. Batas kertas:
e. Batas kanan : 2 cm
f. Batas kiri : 3 cm
g. Batas atas : 2 cm

13
 h. Batas bawah : 3 cm

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Landasan Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan
1.4 Sistematika Penulisan
BAB II. GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS
2.1 Tugas, Fungsi, dan Struktur Organisasi Puskesmas
2.2 Sumber Daya Puskesmas
2.3 Kinerja Pelayanan Puskesmas
2.4 Tantangan dan Peluang Pengembangan Pelayanan
Puskesmas

BAB III. PERMASALAHAN DAN ISU-ISU STRATEGIS PUSKESMAS

14
 3.1 Identifikasi permasalahan berdasarkan tugas dan fungsi
pelayanan puskesmas
3.2 Telaah Visi, Misi, dan Program Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah terpilih
3.3 Telaah Renstra K/L dan Renstra Provinsi
3.4 Telaah Rencana Tata Ruang Wilayah dan Kajian
Lingkungan Hidup Strategis
3.5 Penentuan Isu-Isu Strategis
BAB IV. TUJUAN DAN SASARAN
4.1 Tujuan dan Sasaran Jangka Menengah Perangkat daerah
BAB V STRATEGI DAN ARAH KEBIJAKAN
5.1 Strategi
5.2 Kebijakan
BAB VI RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SERTA PENDANAAN
BAB VII KINERJA PENYELENGGARAAN BIDANG URUSAN
BAB VIII PENUTUP

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas/ Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik
adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

15
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.

5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai

berikut

16
 1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Space : Badan 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 3 cm

D. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :

17
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIIIPOLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK

18
 BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas
atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Space : Badan 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 3 cm

E. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika/Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
A. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal – hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya / kegiatan.

B. LATAR BELAKANG
19
 Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data – data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. Pada
latar belakang juga harus disampaikan tata nilai yang ada di Puskesmas
Tugu.
Tata nilai yang diterapkan pada Puskesmas Tugu adalah “SENYUM”:
1 Semangat : Bekerja keras, bekerja cerdas, bekerja iklas dan
bekerja tuntas,tidak ada keterpaksaan dalam
menjalankan tugas dan melayani masyarakat.
2 Empaty : Tanggap terhadap kondisiyang ada dilingkungan
kerja dan masyarakat.
3 Nyaman : Cepat Menyesuaikan diri dan membaur dengan
rekan kerja dan masyarakat.
4 Ulet : Pantang menyerah dalam melayanai dan
memberikan informasi yang jelas dan tian tidak ada
yang disembunyikan kepada masyarakat, pimpinan
dan pemerintah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
5 Menarik Kepribadian mengesankan, ramah dan bekerja
sesuai standar kompetensi (Profesional) dan
kewenangan serta senantiasa berupaya
meningkatkan kompetensinya, serta penampilan
fasilitas pelayanan yang Bersih Indah Dan Sehat.

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan ini adalah merupakan tujuan program / kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah – langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program / kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

20
 Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain –
lain.

F. SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan – tujuan upaya / kegiatan. Sasaran program /
kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu.
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a. Specific, sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
b. Measurable, sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya
/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan.
c. Agressive but Attainable, apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d. Result Oriented, sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Contohnya mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
e. Time Bound, sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada program / kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas – batas tahun anggaran di Puskesmas.

G. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

21
 Peran lintas program dan lintas sektor dalam kerangka acuan kegiatan
ditulis jika diperlukan.

H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap – tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan.

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Merupakan evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program / kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.

J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan, dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program / kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

Mengetahui, Tugu, tgl-bln-tahun

22
 Kepala Puskesmas Tugu Penanggung Jawab .....................

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.

Aturan penulisan Kerangka Acuan Kerja adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Space : Badan 1,5
5. Batas kertas:
e. Batas kanan : 2 cm
f. Batas kiri : 3 cm
g. Batas atas : 2 cm
h. Batas bawah : 3 cm

F. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah
suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip
dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
23
kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29
Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44
Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam
buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SOP)”.
Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,

f. Format SOP

24
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-
tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

25
 JUDUL
No. :XXX/SOP/MMM-
Dokumen NNN/YYYY
No. Revisi :
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman :1/3

PUSKESMAS TANDA TANGAN

dr. REZA SUZANA
TUGU KEPALA PUSKESMAS DAN STEMPEL NIP.1967911272011012009

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/
Langkah-
langkah
6. Diagram =
Alir

7. Unit
Terkait

8. Dokumen
terkait

26
 9. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan

Penjelasan :
1. Logo
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten
dan lambang Puskesmas.
2. Kotak kop / heading
a. Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo pemerintah
daerah
b. Kotak judul diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjanya
c. Nomor dokumen diisi dengan XXX/SOP/MMM-NNN/YYYY.
Keterangannya sebagai berikut :

XXX : Nomor dikeluarkannya SOP

MMM : BAB
- KMP : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
- UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat
- UKPP : Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang
- PPN : Program Prioritas Nasional
- PMP : Peningkatan Mutu Puskesmas
 NNN : Pelayanan ( Program )
YYYY : tahun diterbitkan SOP

d. Nomor revisi diisi dengan status revisi dengan menggunakan angka.

Contoh, dokumen baru diberi huruf 00, dokumen revisi pertama
diberi nomor 01, dokumen revisi kedua diberi nomor 02, dan
seterusnya
e. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. Contoh halaman pertama : 1 / 5,

27
 halaman kedua : 2 / 5, halaman terakhir : 5 / 5, Halaman kedua dan
selanjutya ditulis tanpa kop.
f. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
g. Ditetapkan kepala FKTP, diberi tanda tangan kepala FKTP dan nama
jelasnya

Isi SOP
1. Pengertian
Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian / menimbulkan multi
persepsi.
2. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci “sebagai
acuan petugas dalam penerapan langkah – langkah untuk .......”
3. Kebijakan
Berisi kebijakan kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas nomor 005 / 2020 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
4. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang – undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka
5. Prosedur/ Langkah-langkah Bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah – langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu
6. Diagram alir
Diagram alir / bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah – langkahnya. Di Puskesmas Tugu diagram alir ditulis jika
diperlukan. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

28
1. Diagram alir makro : menunjukkan kegiatan – kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu simbol balok

2. Diagram alir mikro : menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan :

Ya

?
Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

29
 7. Unit terkait
Berisi unit – unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut
8. Rekaman Historis Perubahan
Berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP

Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas.
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit
terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa,
dan distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila
sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak,
jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.

30
  Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat
dan objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam
penyusunan SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari
segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi,
untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan
dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut
31
 atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit
kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus
dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian
pada standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang
harus ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian
adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/FKTP.
Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara
lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat
diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/
kepala Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.

32
 Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian
nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti
contoh sebagai berikut:
a)Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau
huruf. Sebagai contoh pada Program Bab V, dengan V/ SOP/UKM-
KIA, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata
naskah yang berlaku,
b)Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja
upaya Puskesmas/FKTP.
c)Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit
pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata
cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja

33
 hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.

8) Tata Cara Pendistribusian SOP

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

34
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a)Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
(b)Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

35
 Aturan penulisan SOP adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Space : Badan 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 3 cm

G. FORMAT PENULISAN UNDANGAN, NOTULEN DAN DAFTAR HADIR

Aturan penulisan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Space : Badan 1,5
5. Batas kertas:
e. Batas kanan : 2 cm
f. Batas kiri : 3 cm
g. Batas atas : 2 cm
h. Batas bawah : 3 cm

36
 a. Format Undangan

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada :
Sifat : Yth.
Lampir : di –
an : Tempat
Perihal

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm:

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm.

37
 NAMA JABATAN

NAMA JELAS DAN GELAR

Pangkat
NIP.

b. Format Notulen

NOTULEN RAPAT

Judul Rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Pimpinan Rapat
Ketua :
Sekertaris :
Peserta Rapat :
Kegiatan Rapat : 1. Pembukaan
2. Pembacaan rencana tindak lanjut sebelumnya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Diskusi
5. Tanya jawab
6. Kesimpulan
7. Rencana lindak lanjut

Mengetahui Tempat, Tanggal Bulan Tahun

38
 Kepala Puskesmas Tugu Penyusun laporan,

Nama Jelas dan Gelar Nama Jelas dan Gelar

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

c. Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR……………..

NO NAMA JABATAN/PANGKAT/ ALAMAT TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

NAMA JABATAN,

Nama Jelas dan Gelar

Pangkat
NIP.

39
H. FORMAT PENULISAN PDCA (PLAN DO CHECK ACTION)

Aturan penulisan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Space : Badan 1,5
5. Batas kertas:
i. Batas kanan : 2 cm
j. Batas kiri : 3 cm
k. Batas atas : 2 cm
l. Batas bawah : 3 cm

40
 a. Form Perencanaan
NO: UKM/KIA/PERENC./ /2023

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN BULANAN TAHUN …

PELAYANAN :

BULAN :
No Kegiatan Tujuan Sasaran Pelaksana Volume Rincian Lokasi Biaya (Rp)
Target Tanggal
/Penanggung Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan BLUD
Sasaran Pelaksanaan BOK
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 1
2 2
Mengetahui Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Kepala Puskesmas Tugu Pelaksana Kegiatan,

Nama Jelas dan Gelar Nama Jelas dan Gelar

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

41
 b. Form Perubahan Perencanaan
NO: UKM/KIA/RENC. PERB./ /2023

PERUBAHAN PENYESUAIAN REBCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN....

PELAYANAN : BULAN :
Target Pelaksana Volume Tanggal Rincian Lokasi Biaya
No Kegiatan Tujuan Sasaran Sasaran /Penanggung Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan (Rp)
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2

Mengetahui Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Kepala Puskesmas Tugu Pelaksana Kegiatan,

Nama Jelas dan Gelar Nama Jelas dan Gelar

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

42
c. Form Monitoring

NO: UKM/KIA/MONEV/ /2023

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN TH …

PELAYANAN :
BULAN :

KETEPATAN
NO JENIS KEGIATAN JADWAL
WAKTU TEMPAT SASARAN PETUGAS PENC. KEGIATAN
1 1
2 2

Mengetahui Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Kepala Puskesmas Tugu Pelaksana Kegiatan,

Nama Jelas dan Gelar Nama Jelas dan Gelar

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

43
d. Form Rencana Tindak Lanjut

NO: UKM/KIA/RTL/ /2023

ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT DAN TINDAK

LANJUT TH ….
PELAYANAN :
BULAN:

ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK

NO JENIS MASALAH TINDAK LANJUT
MASALAH LANJUT
KEGIATAN

Mengetahui Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Kepala Puskesmas Tugu Pelaksana Kegiatan,

Nama Jelas dan Gelar Nama Jelas dan Gelar

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

44
 BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS TUGU

1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Tugu sesuai
dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi
Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku
di Puskesmas Tugu yang digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan
Keputusan yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi
referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)

45
3.2. MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas
Tugu
b. Format Manual Mutu Puskesmas Tugu ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan

Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen
mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia

46
 c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3.3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Tugu.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.
3.4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas Tugu.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen.

47
 d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang
dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan
kecukupannya sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab
Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan
Koordinator Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.

48
 c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan
dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan
memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah
ditemukan serta terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan
memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan
perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan
bukti melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi
3.15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa
simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan

49
 3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan
membuat berita acara pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman

4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Tugu dilakukan
secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen
Eksternal dan dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui
ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan.

50
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar
Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika
terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh
Penanggung Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan
tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.

51
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur
operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu
Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di
Puskesmas dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan
standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan
penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal,
dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

52