PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
Jln. H. Isa I Kel. Gayam Kec. Tanjung Redeb 77311
Hp: 082156985272 Email: Kampungbugispuskesmas@gmail.com FB Fanpage: UPTD Puskesmas Kampung Bugis

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Bachri Karta Kesuma, A.Md Kep

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kampung Bugis
Alamat : Jl.H.Isa 1 Kelurahan Gayam Kecamatan Tanjung Redeb
77311 Kabupaten Berau

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei Re Akreditasi di UPT Puskesmas
Kampung Bugis pada tanggal 10 Oktober 2019 sampai dengan 12 oktober 2019 dan
menyatakan bersedia:

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei Re Akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei Re Akreditasi Puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei Re Akreditasi
Puskesmas.

Tanjung Redeb, 10 Oktober 2019

Kepala UPT Puskesmas Kampung Bugis

H. Bachri Karta Kesuma, A Md.Kep

NIP. 19660928 198801 1 001