PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA

PROMOSI KESEHATAN PUSKESMAS LUMBIR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif,

transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : Tur Endah Sukowinarsih, SKM

Jabatan : Penanggung Jawab Promosi Kesehatan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : dr. MAHAR BARLIAN

Jabatan : Kepala Puskesmas Lumbir

Selaku atasan langsung pihak pertama

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang selanjutnya

sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka
menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggungjawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan

melakukan evaluasi terhadap cakupan kinerja dari perjanjian ini dan
mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan
dan sanksi.

Lumbir, 02 Januari 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. MAHAR BARLIAN Tur Endah Sukowinarsih,SKM

NIP. 19760606 201001 1 011 NIP. 19850225 201101 2 009
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
PENANGGUNG JAWAB PROMOSI KESEHATAN PUSKESMAS LUMBIR TAHUN 2021

Sasaran
Indikator Kinerja
Program/
No Program/ Kegiatan / Penjelasan Satuan Target
kegiatan/Sub
Sub Kegiatan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1 Terlaksananya Terwujudnya Formulasi: Bulan 12
kegiatan Desa masyarakat desa yang Pengitungan:
Siaga sehat, peduli dan Komulatif
tanggap terhadap Sumber Dana :
permasalahan Operasional
kesehatan di Puskesmas
wilayahnya (BOK/DAK
Non Fisik)
2 Pencanangan Menurunnya resiko Formulasi: Bulan 12
Germas utama penyakit Jumlah Bulan
menular dan tidak Pengitungan:
menular di Komulatif
masyarakat Sumber Dana :
Operasional
Puskesmas
(BOK/DAK
Non Fisik)
3 Penyuluhan Tercapainya Formulasi: Bulan 12
perubahan perilaku Jumlah Bulan
individu, keluarga dan Pengitungan:
masyarakat dalam Komulatif
membina dan Sumber Dana :
memelihara Operasional
kesehatan Puskesmas
(BOK/DAK
Non Fisik)
4 Pembinaan Untuk meningkatkan Formulasi: Bulan 12
Kesehatan derajat kesehatan dan Jumlah Bulan
mutu kehidupan Pengitungan:
masyarakat/ kader Komulatif
Sumber Dana :
Operasional
Puskesmas
(BOK/DAK
Non Fisik
No Program / Kegiatan / Sub Kegiatan Anggaran (Rp) Sumber
1 Kegiatan Desa Siaga Aktif
1. Pemantapan FKD
 Makmin Rp. 10.500.000 BOK
 Uang Saku Rp. 15.000.000 BOK
 Transport Petugas Rp. 1.500.000 BOK
2. Survei Mawas Diri (SMD)
 Makmin Rp. 10.500.000 BOK

 Uang Saku Rp. 15.000.000 BOK

 Transport Petugas Rp. 1.500.000 BOK

3. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

 Makmin Rp. 12.250.000 BOK

 Uang Saku Rp. 17.500.000 BOK

 Transport Petugas Rp. 2.500.000 BOK

2 Pencanangan GERMAS
 Makmin Rp. 14.000.000 BOK
 Transport Petugas Rp. 2.500.000 BOK

3 Penyuluhan
1. Penyuluhan Kelompok (HIV-AIDS, Napza,
Rokok dll)
 Makmin Rp. 1.250.000 BOK
 Uang Saku Rp. 1.500.000 BOK
 Transport Petugas Rp. 150.000 BOK

4 Pembinaan Kesehatan
1. Pembinaan Kesehatan Panti/ Karangtaruna
 Makmin Rp. 1.050.000 BOK
 Uang Saku Rp. 3.000.000 BOK
 Transport Petugas Rp. 150.000 BOK
2. Refresing Kader Posyandu Balita
 Makmin Rp. 3.150.000 BOK

 Uang Saku Rp. 14.000.000 BOK

TOTAL

Lumbir, 02 Januari 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
 dr. MAHAR BARLIAN Tur Endah Sukowinarsih,SKM
NIP. 19760606 201001 1 011 NIP. 19850225 201101 2 009

Catatan :

1. Sasaran Program / Kegiatan /Sub Kegiatan dipilih sesuai dengan kewenanganya;

2. Indikator Kinerja Program / Kegiatan / Sub Kegiatan dipilis sesuai dengan
kewenanganya;
3. Indikator Kinerja disesuaikan dengan indikator kinerja pada DPA TA 2021;
4. Formulasi diisi cara perhitungan ;
5. Perhitungan diisi Komulatif dan Non Komulatif;
6. Sumber data diisi asal data.