PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR
Jalan Raya Lumbir Kec. Lumbir Kab. Banyumas Tlp. (0281) 5700160 Kode Pos 53177
@mail : puskesmasndeso@gmail.com

SURAT PESANAN
Nomor : 02 / SP / V / 2015

Kepada
Yth : CV. GLOBAL TECHNOLOGY
SOLUTION
Jl. Overste Isdiman III Gg.
Wibisono No. 68 Jatiwinangun

di -
PURWOKERTO

Dengan ini kami minta Saudara untuk mengirimkan Barang Pesanan ke

Puskesmas Lumbir sebagaimana daftar tersebut dibawah ini :

BANYAK SATUA HARGA

NO JENIS BARANG NYA N SATUAN JUMLAH
1 Neon Box 1 set 12.720.000,- 12.720.000
2 Muka
Uk 2 x 1 Meter
Bahan Acylic
1 Muka
Tinngi 3 m

2 PABX 4 Extention 1 paket 5.000.000,- 5.000.000,-

JUMLAH 17.720.000,-

Barang - barang / alat – alat tersebut diatas agar sudah masuk dan kami terima
paling lambat tanggal : 11 Mei 2015.
Demikian untuk dapat digunakan seperlunya.

Purwokerto,5 Mei 2015

Pejabat Pengadaan
Puskesmas Lumbir

SAEFUZI, AMK
NIP. 19700413 199003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR
Jl. Raya Lumbir No. 3 Telp. 5700160 Kode Pos 53177 Lumbir.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : / BAPEM / V / 2015

Pada hari ini Selasa tanggal Dua belas bulan Mei tahun dua ribu Lima t belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia / Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan, Pimpinan BLUD, dan Pejabat Teknis Kegiatan , yang diangkat
berdasarkan :

1 SK Kepala Puskesmas No: 050 / 27 / I / 2015 Tgl 2 Januari 2015

2 SK Bupati Banyumas No. 900 / 999 / 2014 Tgl. 25 Agustus 2014
3 SK Bupati Banyumas No. 900 / 1011 / 2014 Tgl. 30 Agustus 2014

Bersama sama dengan Penyedia jasa telah mengadakan pemeriksaan pada :

Nama Pekerjaan / Kegiatan : Neon Box dan PABX

SP Nomor / Tanggal : 02 / SP / V / 2015 Tanggal 05 Mei 2015
Kontrak Addendum No / Tgl : -----
Sumber Dana : APBD Kabupaten Banyumas ( BLUD Puskesmas
Lumbir )
Tahun Anggaran : Tahun 2015
Penyedia Jasa :
Alamat : Jl. Overste Isdiman III Gg. Wibisono No. 68
Jatiwinangun
Harga Kontrak : 17.720.000,-

Hasil dari pemeriksaan pekerjaan adalah dengan kesimpulan sebagai berikut

DITERIMA / TIDAK DITERIMA

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Jasa Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

1 Jirwan Ketua ..........

2 Jumyati, A.Md. Keb Sekretaris ..........
3 Siti Kusmiatun Anggota ..........
MENGETAHUI :
IQBAL BAIHAQI
Pimpinan
PIMPINAN BLUD PEJABAT TEKNIS KEGIATAN
PUSKESMAS LUMBIR PUSKESMAS LUMBIR
DINAS KESEHATAN KAB. BANYUMAS DINAS KESEHATAN KAB. BANYUMAS

UNTUNG SETIONO.SKM.SIP Dr. Mahar Barlian

NIP. 19631114 198802 1 001 NIP. 1976 0606 201001 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LUMBIR
Jl. Raya Lumbir No. 3 Telp. 5700160 Kode Pos 53177 Lumbir

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

NO JENIS BARANG / SATU AN JUMLAH

  JASA LAINNYA HARGA VOLUME  
1 Neon Box 12.220.000,
2 muka - 1 paket 12.720.000,-
Uk 2 x 1 Meter
Bahan Acylic

2 PABX 4 extentio 5.000.0000,

Main unit 3 CO 8 ext expandable 1 set - 1 paket 5.000.000,-
Single line telp panasonic TSS05 4 pcs
Roset telp 4 pcs
Box MDF 1 box
Kabel telp 2 pair ( indor ) 100 m
Kabel DW outdoor
Konektor RJ11
Material Lain ( klem,Ties,Paku dll ) 1 set
Instalsi 4 titik
Programing 1 Sys
  JUMLAH       17.720.000,-

Penyedia Jasa Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Penyedia Jasa Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

1 Jirwan Ketua ..........

2 Jumyati, A.Md. Keb Sekretaris ..........
3 Siti Kusmiatun Anggota ..........
MENGETAHUI :
IQBAL BAIHAQI
PIMPINAN BLUD
Pimpinan PEJABAT TEKNIS KEGIATAN
PUSKESMAS LUMBIR PUSKESMAS LUMBIR
DINAS KESEHATAN KAB. BANYUMAS DINAS KESEHATAN KAB. BANYUMAS

UNTUNG SETIONO.SKM.SIP Dr. Mahar Barlian

NIP. 19631114 198802 1 001 NIP. 1976 0606 201001 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR
Jl. Raya Lumbir No 3 Telp.5700160 Kode Pos 53177 Lumbir

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 Nomor : / BAPEN / V/ 2015

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Belas bulan Mei tahun dua ribu lima belas kami
yang bertanda tangan dibawah ini

1 Nama : UNTUNG SETIONO.SKM.SIP

NIP : 19631114 198802 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Lumbir Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Raya Lumbir Telp. 6105700 Kode Pos 53177 Lumbir
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : IQBAL BAIHAQI

Jabatan : Pimpinan CV. Global Technology Solution
Alamat : Jl. Overste Isdiman III Gg. Wibisono No. 68 Jatiwinangun
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini setuju dan bersepakat untuk mengadakan Serah Terima Barang berupa
Pengadaan Barang Inventaris Kantor dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA dalam hal ini sebagai Pelaksana Pekerjaan Pengadaan Barang
Inventaris Kantor menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menerima penyerahan barang tersebut dari PIHAK KEDUA berdasarkan :

1 Surat Perjanjian Pemb. / Kontrak :

2 Surat Perintah Kerja / SP : 270 /SPK/ XI / 2014 11 Nopember 2014
3 Kontrak Addendum (Jika ada ) : ----
4 Berita Acara Pem. Barang / Jasa : 359 /Bapem/ XI /2014 25 Nopember 2014

Pasal 2
Perbaikan Kerusakan, selama masa Garansi menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMBUAT
CV. Global Technology Solution KOMITMEN PUSKESMAS LUMBIR
DINAS KESEHATAN KAB. BANYUMAS

IQBAL BAIHAQI UNTUNG SETIONO.SKM.SIP

Pimpinan NIP. 19631114 198802 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR
Jl. Raya Lumbir Telp. 6105700 Kode Pos 53177 Lumbir

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

 NO JENIS BARANG / SATU AN JUMLAH
  JASA LAINNYA HARGA VOLUME  
1 Neon Box 12.220.000,
2 muka - 1 paket 12.720.000,-
Uk 2 x 1 Meter
Bahan Acylic

2 PABX 4 extentio 5.000.0000,

Main unit 3 CO 8 ext expandable 1 set - 1 paket 5.000.000,-
Single line telp panasonic TSS05 4 pcs
Roset telp 4 pcs
Box MDF 1 box
Kabel telp 2 pair ( indor ) 100 m
Kabel DW outdoor
Konektor RJ11
Material Lain ( klem,Ties,Paku dll ) 1 set
Instalsi 4 titik
Programing 1 Sys
  JUMLAH       17.720.000,-

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMBUAT
CV. Global Technology Solution KOMITMEN PUSKESMAS LUMBIR
DINAS KESEHATAN KAB. BANYUMAS

IQBAL BAIHAQI UNTUNG SETIONO.SKM.SIP

Pimpinan NIP. 19631114 198802 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR
Jl. Raya Lumbir Telp. 6105700 Kode Pos 53177 Lumbir

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / BAPEN / V / 2015
 Pada hari ini Selasa tanggal Dua Belas bulan Mei tahun dua ribu lima belas kami
yang bertanda tangan dibawah ini

1 Nama : UNTUNG SETIONO.SKM.SIP

NIP : 19631114 198802 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Lumbir Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Raya Lumbir Telp. 6105700 Kode Pos 53177 Lumbir
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : CECEP SAEPUDIN

NIP : 19680316 198912 1 002
Jabatan : Petugas Pengurus Barang Puskesmas Lumbir, Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas
Alamat : Jl. Raya Lumbir Telp. 6105700 Kode Pos 53177 Lumbir
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perintah ( SP ) Nomor : 02 / SP / V / 2015 Tanggal 5 Mei 2015

Pengadaan Barang Inventaris Kantor untuk Kegiatan Operasional Puskesmas
Lumbir ( BLUD ) Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas Tahun 2015 sebagai
berikut :

1 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK

KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang yang akan digunakan
untuk Kegiatan Operasional Puskesmas Lumbir ( BLUD ) Pengadaan
Barang Inventaris Kantor pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
2 Adapun jenis dan jumlah barang tersebut sebagaimana daftar terlampir

3 Sejak dilaksanakan Serah Terima ini maka segala sesuatu yang terjadi terhadap
barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA

Demikian Berita Acara Serat Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PETUGAS PENGURUS BARANG PEJABAT PEMBUAT
PUSKESMAS LUMBIR KOMITMEN PUSKESMAS LUMBIR
DINKES KAB. BANYUMAS DINAS KESEHATAN KAB. BANYUMAS

CECEP SAEPUDIN UNTUNG SETIONO.SKM.SIP

NIP. 19680316 198912 1 002 NIP. 19631114 198802 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR
Jl. Raya Lumbir Telp. 6105700 Kode Pos 53177 Lumbir

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG / JASA

NO JENIS BARANG / SATU AN JUMLAH

  JASA LAINNYA HARGA VOLUME  
1 Laptop Built Up/Branded 12.220.000,- 1 Paket 12.720.000,-
Neon Box
2 muka
Uk 2 x 1 Meter
Bahan Acylic

2 PABX 4 extentio 5.000.000,- 1 Paket 5.000.000,-

Main unit 3 CO 8 ext expandable 1 set
Single line telp panasonic TSS05 4 pcs
Roset telp 4 pcs
Box MDF 1 box
Kabel telp 2 pair ( indor ) 100 m
Kabel DW outdoor
Konektor RJ11
Material Lain ( klem,Ties,Paku dll ) 1 set
Instalsi 4 titik
Programing 1 Sys

  JUMLAH       17.720.000

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PETUGAS PENGURUS BARANG PEJABAT PEMBUAT
PUSKESMAS LUMBIR KOMITMEN PUSKESMAS LUMBIR
DINKES KAB. BANYUMAS DINAS KESEHATAN KAB. BANYUMAS

CECEP SAEPUDIN UNTUNG SETIONO.SKM.SIP

NIP. 19680316 198912 1 002 NIP. 19631114 198802 1 001