PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
JL. PB. SUDIRMAN No. 14 TELP./ FAX. (0338) 671850 - SITUBONDO
68312

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440/1121 /431.302.1.1/2022

TENTANG

TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS DINAS KESEHATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan

kepada masyarakat serta mengikuti perkembangan
teknologi informatika, perlu adanya penyesuaian
dan penyempurnaan Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo;
b. bahwa Peraturan Bupati Situbondo Nomor 14
Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo
diganti Peraturan Bupati Situbondo Nomor 25
Tahun 2017;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan huruf b, dipandang perlu
menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Situbondo;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) dan
 Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950
Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2730);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24
Tahun 2009 tentang Bendera, Bahasa, Dan
Lambang Negara, Serta Lagu Kebangsaan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5035);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5601);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951
tentang Lambang Negara (Lembaran Negara Tahun
1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 176);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958
tentang Penggunaan Lambang Negara (Lembaran
 Negara Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 1636);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016
tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun
2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5887);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pedoman Umum Tata
Naskah Dinas Elektronik di Lingkungan Instansi
Pemerintah;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 tahun
2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah daerah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 2036);
13. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
15. Peraturan Bupati Elektronik
16. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2016 Nomor 6);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tentang Tata

Naskah Dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan.
KESATU : Tata Naskah Dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo mengikuti Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo
sesuai dengan Peraturan Bupati Situbondo Nomor
25 Tahun 2017.

KEDUA : Format Surat Keputusan, Rencana Lima Tahunan,

Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP)
Kerangka Acuan Program (KAP), Kerangka Acuan
Kegiatan (KAK) sesuai dengan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi yang dikeluarkan Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan
Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.

KETIGA : Memastikan pelaksanaan Tata Naskah Dinas di

Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
sesuai dengan rencana kerja yang disusun.

KEEMPAT : Memastikan bahwa dokumentasi yang terkait

dengan pelaksanaan Tata Naskah terarsip secara
baik.

KELIMA : Melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap

pembuatan Tata Naskah yang sedang dan telah
dilakukan.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan, dengan ketentuan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Situbondo
pada tanggal 09 Mei 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN

DWI HERMAN SUSILO, S.KM.,M.Kes

NIP. 19710930 199503 1 002
Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440/1121/431.302.1.1/2022
Tanggal : 09 Mei 2022
Tentang : Tata Naskah Dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan

Contoh Surat Keputusan :

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ABCD
Nomor : 009/KAPUS/III/2022
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Puskesmas ABCD perlu disusun
kebijakan mutu dan keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN
MUTU DAN KESELAMATAN PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas ABCD
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Situbondo
Pada tanggal : 09 Mei 2022
KEPALA PUSKESMAS ABCD,

NAMA

Contoh Rencana Lima Tahunan :

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
Bab II.Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan Rencana
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya dan Jenis Pelayanan
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
 1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop,dsb.
2) Program Kerja Pengembangan Sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana Anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

Contoh Pedoman :
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM FKTP
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI, DAN TUJUAN FKTP
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI FKTP
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
DAFTAR PUSTAKA

Contoh Standar Operasional Prosedur (SOP) :

1) Kop/heading SOP
2) Komponen SOP

3) Isi SOP
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multipersepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk …”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,bisa berbentuk buku,
peraturan perundangundangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerjatertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain: bagan alir,
dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (FlowChart): Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin
kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbolbalok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatankegiatan dari tiap tahapan diagram makro,
bentuk simbol sebagaiberikut:
Contoh Kerangka Acuan Program (KAP) :
KERANGKA ACUAN
PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
PUSKESMAS ABCD
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
IV. Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan

Contoh Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) :