PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI

UPT PUSKESMAS DASAN TAPEN

A. PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan fasilitas kesehatan tingkat pertama

merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang
dilakukan dengan membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standard akreditasi yang ditetapkan dan peraturan
perundangan serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membekukan sistem manajemen mutu,

sistem pelayanan mutu perlu disusun pengaturan-pengaturan. Regulasi
internal tersebut berupa kebijakan, pedoman standar operasinal
prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang beraku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka
perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

B. TUJUAN PENYUSUNAN

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala UPT Puskesmas Dasan Tapen/
fasilitas kesehatan tingkat pertama, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di UPT Puskesmas Dasan Tapen dan tim mutu
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi
2. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi di UPT Puskesmas Dasan Tapen

C. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 25 tahun 2009 tentang

pelayanan publik, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
nomor 112
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 29 tahun 2004 tentang
praktek kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2004 nomor 116
3. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor
144
4. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang
tenaga kesehatan
5. Undang-undang Republik Indonesia nomor 23 tahun 2014 tentang
pemerintahan daerah
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 72 tahun 2012 tentang
system kesehatan nasional
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang pedoman tata naskah dinas
Kementerian Kesehatan
8. Peraturan Menteri PAN dan RB nomor 35 tahun 2012 tentang
pedoman penyusunan standar operasional prosedur administrasi
pemerintahan.
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia nomor 80 tahun 2012 tentang pedoman
tata naskah dinas instansi pemerintah
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia nomor 78 tahun
2012 tentang Tata Kearsipan di lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah
11. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
12. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 9 tahun 2014 tentang klinik
13. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas
14. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 46 tahun 2015 tentang
akreditasi Puskesmas, klinik pratama, tempat praktek mandiri dokter
dan tempat praktik mandiri dokter gigi
15. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 59 tahun 2015 tentang komisi
akreditasi FKTP
 16. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 14 tahun 2017 tentang tata
naskah dinas di lingkungan Kementerian Kesehatan
17. Kementerian Kesehatan RI Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)
18. Peraturan Bupati Lombok Barat Nomor 53 Tahun 2011 Tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Barat

D. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

1. Pedoman tata naskah dinas akreditasi UPT Puskesmas Dasan Tapen

adalah sistem pengeloaan dokumen/surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan manajemen upaya kesehatan perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi rencana lima
tahunan Puskesmas, pedoman/manual mutu, pedoman/panduan teknis
yang terkait manajemen, standar opersional prosedur, perencanaan tingkat
Puskesmas serta kerangka acuan kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan kesehatan masyarakat meliputi kebijakan
Kepala UPT Puskesmas Dasan Tapen, pedoman masing-masing UKM,
Standar Operasional Prosedur (SOP), Rencana tahunan untuk masing-
masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan meliputi kebijakan
tentang pelayanan klinis, standar opersionla prosedur ( SOP ) klinis,
kerangka acuan kerja terkait dengan program/kegiatan peleyanan klinis
dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Dokumen eksternal adalah buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi UPT Puskesmas Dasan Tapen.
E. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPT PUSKESMAS
DASAN TAPEN
1. SK (Surat Keputusan)
Surat keputusan adalah surat yang berisi suatu keputusan yang
dibuat oleh pimpinan suatu organisasi atau lembaga pemerintah
berkaitan dengan kebijakan organisasi atau lembaga tersebut. Surat
Keputusan berisi tiga hal pokok, yaitu konsideran, desideratum dan
dictum

Konsiderans  adalah bagian surat keputusan yang berisi hal-hal

terutama landasan hukum yang menjadi pertimbangan pembuatan
surat keputusan, yang terdiri sub topik :  menimbang,  mengingat, 
membaca, mendengar dan memperhatikan 
Keberadaan konsiderans bagi sebuah surat keputusan bersifat wajib
karena dalam konsiderans itulah tertera landasan hukum (statuta)
setiap surat keputusan. Isi konsiderans minimal dua, maksimal
lima. Dari kelima sub topik tersebut diatas, yang paling penting dan
harus dipakai dalam setiap keputusan adalah sub topik menimbang
dan mengingat.
Mengingat wajib dipakai karena di dalam bagian inilah dituliskan
nomor surat pengangkatan pemimpin tertinggi organisasi sehingga
memungkinkan baginya mengeluarkan surat keputusan. Surat
keputusan pengangkatan pemimpin tertingi itulah yang menjadi
salah satu statuta bagi surat keputusan yang akan dikeluarkan itu
disamping statuta yang lain, misalnya surat keputusan dan undang-
undang yang berkaitan secara langsung dengan topik atau
permasalahan yang akan diputuskan. Semua statuta surat
keputusan ditempatkan dalam subtopik konsiderans mengingat.
Membaca  dicantumkan ketentuan dan peraturan yang tidak
berkaitan secara langsung dengan masalah pokok yang menjadi
keputusan, namun ketentuan dan peraturan ini diperlukan untuk
memperkuat konsiderans sehingga pertimbangan sebelum
memutuskan sesuatu menjadi lebih lengkap.
 Mendengar biasanya dicantumkan usul dan saran yan pernah
disampaikan oleh pihak tertentu kepada pemimpin
tertinggi/pengambil keputusan.
Memperhatikan biasanya berisi keputusan rapat yang pernah atau
yang sengaja diadakan berkaitan dengan permasalahan yang akan
dibuat surat keputusan.
Aturan penulisan surat keputusan adalah sebagai berikut :
a. Memakai kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan
kop surat UPT Puskesmas Dasan Tapen Penulisan
menggunakan margin atas bawah kanan dan kiri 2,5 cm
b. Font yang digunakan adalah Bookman Old Style
c. Nomor ditulis dengan contoh
001/SK/A.UPT.PKM.DT/I/2019
001 : Menunjukkan nomor SK yang dibuat
SK : Menunjukkan jenis surat yang di buat
A : Menunjukkan SK tersebut dibuat dan dikeluarkan oleh
bagian administrasi, M jika SK dibuat dan dikeluarkan
oleh bagian UKM dan P jika SK dibuat dan dikeluarkan
oleh bagian UKP
I : Menunjukkan bulan surat itu dibuat (angka Romawi)
2019: Menunjukkan tahun surat dibuat
d. Judul ditulis dengan huruf KAPITAL
e. Konsideran meliputi
1). Menimbang
a). Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan
dan filosofis, sosiologis dan konklusi
b). Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf
kapital dengan tanda baca titik (:) dan diletakkan
dibagian kiri
c). Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dengan kata “bahwa” dengan
a huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma
(;)
 d). Jumlah konsideran menimbang ada tiga yang meliputi a
(landasan fiosofis), b (landasan sosioogis) dan c
(konklusi)

2). Mengingat
a). Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pebuatan kebijakan
tersebut.
b). Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya lebih tinggi.
c). Kata mengingat dietakkan dibagian kiri sejajar dengan
kata menimbang dengan diawali huruf kapital
d). Konsideran yang berupa peraturan perundangan yang
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;)
f. Diktum
1) Diktum memutuskan ditulis dengan huruf kapital seuruhnya
dan diletakkan ditengah
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum
memutuskan dengan posisi sejajar dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca (:) .
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya
sesuai judul keputusan

g. Batang tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum kesatu, kedua dan seterusnya
dan diawali dengan huruf kapital
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembalan dan sebagainya.
 3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran
surat yang diengkapi dengan tanda tangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan

h. Kaki tangan
Dibuat pada kanan bawah yang merupakan bagian akhir
substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang mengesahkan
keputusan yang terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan
NIP

i. Lampiran
1) Halaman pertama harus di cantumkan nomor , taggal berlaku
dan judul surat keputusan dan ditulis dengan huruf kapital
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT
Puskesmas Dasan Tapen

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

peraturan/surat keputusan yaitu :

1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Dasan

Tapen tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan
2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal -
pasal
2. KAK (KERANGKA ACUAN KEGIATAN)

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program

atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai
dengan standar akreditasi.
Aturan penulisan kerangka acuan kegiatan adalah sebagai
berikut :

a. Memakai kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan

kop surat UPT Puskesmas Dasan Tapen. Penulisan
menggunakan margin atas bawah kanan dan kiri 2,5 cm
b. Font yang digunakan adalah Times New Roman
c. Judul KAK dibuat dengan HURUF KAPITAL DI TEBALKAN
d. Sistematika penulisan
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan
upaya atau kegiatan.
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukannya program dapat lebih kuat.
C. TUJUAN
1. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar
2. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan Pokok adalah kegiatan yang dilaksanakan
2. Rincian Kegiatan adalah kegiatan berisi langkah-langkah
yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
sesuai dengan langkah-langkah yang terdapat dalam SOP
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan
 G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
dengan mencantumkan dilaksanakan sesuai dengan
perencanaan kegiatan yang dibuat.
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang
direncanakan baik perbulan , tribulan maupun satu tahun
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Pencatatan
2. Pelaporan
3. Evaluasi
e. Pada kanan bawah halaman terakhir ditulis

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dasan Tapen

(Zulhana, SKM, MM)

NIP. 196909041993032009

3. SOP (Standar Operasional Prosedur)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian

intruksi tertulis ynag di bakukan mengenai berbagai prosedur
penyelenggaran aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan nomor
035 tahun 2012).

Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan

UPT Puskesmas Dasan Tapen, mendokumentasikan langkah-
langkah kegiatan dan memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.

Aturan penulisan SOP adalah sebagai berikut :

 a. Memakai kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan
menggunakan margin atas bawah kanan dan kiri 2,5 cm
b. Font yang digunakan adalah Times New Roman
c. Format SOP meliputi :
1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lombok
Barat dan logo Puskesmas
2. Kop/heading SOP sebagai berikut :

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
MASYARAKAT DAN TANGGAP
MASYARAKAT TERHADAP MUTU
PELAYANAN
No. Dokumen : 001/SOP/A.UPT. PKM.DT/
VI/2016
SOP No. Revisi :0
Tgl. Terbit : 14 Juni 2016
Halaman : 1/ 1
UPT PUSKESMAS Zulhana, SKM, MM
DASAN TAPEN NIP. 196909041993032009

3. Heading hanya dicetak pada halaman pertama

4. Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Lombok Barat dan
nama/logo Puskesmas
5. Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
dengan hurup KAPITAL DI TEBALKAN
6. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
Puskesmas
Contoh :
001/SOP/A.UPT.PKM.DT/VI/2016
001 : Menunjukkan nomor SOP yang dibuat
SOP : Menunjukkan jenis dokumen yang di buat
A : Menunjukkan SOP tersebut dibuat dan dikeluarkan oleh
bagian administrasi, M jika SOP dibuat dan dikeluarkan
oleh bagian UKM dan P jika SOP dibuat dan dikeluarkan
oleh bagian UKP
VI : Menunjukkan bulan surat itu dibuat (angka Romawi)
2019 : Menunjukkan tahun surat dibuat
 7. Nomor revisi diisi dengan status revisi 1, 2 dan seterusnya
8. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut dan jika SOP direvisi maka
tanggal yang digunakan adalah tanggal berlakunya revisi tersebut
9. Halaman diisi dengan nomor halaman dan mencantumkan juga
total halaman
10. Ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Dasan Tapen dan diberi tanda
tangan, nama jelas dan NIP
11. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman
kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan kop/
heading
12. Komponen SOP meliputi
1. Pengertian : (judul SOP)adalah …..
2. Tujuan : Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk melaksanakan .........(nama kegiatan)
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-langkah
6. Diagram alir : Langkah pelaksanaannya lebih
dari 3 langkah
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman historis perubahan : diisi hal yang dirubah dan isi
perubahan
k. Syarat penyusunan SOP
1) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau
oleh unit kerjanya
2) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
3) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan,
dimana, kapan dan mengapa
4) SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan
bahasa yang dimengerti oleh pemakai.
 5) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.

CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH

SURAT KEPUTUSAN (SK)

KEPUTUSAN

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS DASAN TAPEN

KABUPATEN LOMBOK BARAT

NOMOR : 001/SK/A.UPT.PKM.DT/I/2022

TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS DASAN TAPEN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan

pelayanan kesehatan masyarakat pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Dasan Tapen yang transparan dan
akuntabel maka perlu dijelaskan atau diinformasikan
mengenai jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dapat
diakses dan diberikan kepada masyarakat di wilayah
kerja Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Dasan Tapen;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu untuk metetapkan
Surat Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Dasan Tapen tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada di Unit Pelaksana Teknis
 Puskesmas Dasan Tapen

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72

Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1483/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Pemimpin Unit Pelaksana Teknis

Puskesmas Dasan Tapen tentang Jenis-Jenis
Pelayanan kesehatan yang tersedia di Unit Pelaksana
Teknis Puskesmas Dasan Tapen.

KEDUA : Jenis-Jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU adalah sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KETIGA : Dengan berlakunya surat keputusan ini maka

keputusan Nomor :
001/SK/A.UPT.BLUD.PKM.DT/V/2016 tentang
Jenis-jenis Pelayanan tidak berlaku lagi

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan.
Ditetapkan di Dasan Tapen
pada tanggal

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS DASAN TAPEN,

ZULHANA
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
DASAN TAPEN
NOMOR : 001/SK/A.UPT.BLUD.PKM.DT/V/2016
TANGGAL : 03 MEI 2016
TENTANG : JENIS–JENIS PELAYANAN

JENIS-JENIS PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Pelayanan poli umum
2. Pelayanan ruang tindakan/gawat darurat
3. Pelayanan poli gigi dan mulut
4. Pelayanan KIA dan bersalin
5. Pelayanan poli remaja
6. Pelayanan kefarmasian/apotek
7. Pelayanan laboratorium sederhana
8. Pelayanan gizi yang bersifat UKP
9. Pelayanan Pengobatan TB Paru
10. Pelayanan Konseling Sanitasi
11. Pelayanan loket dan Rekam Medis
12. Pelayanan poli anak
13. Pelayanan administrasi
14. Pelayanan UKS

B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL (UKM ESENSIAL)

1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6. Perkesmas
C. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN (UK PENGEMBANGAN)
1. Pelayanan kesehatan kerja
2. Pelayanan kesehatan lansia
3. Pelayanan kesehatan jiwa
4. Pelayanan kesehatan tradisional
5. Pelayanan kesehatan olah raga

D.JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS

1. Puskesmas Pembantu (Pustu)
2. Poskesdes

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS DASAN TAPEN,

ZULHANA
 CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH
SOP

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
MASYARAKAT DAN TANGGAP
MASYARAKAT TERHADAP MUTU
PELAYANAN
No.Dokumen : 001/SOP/A.UPT.
PKM.DT/VI/2016
SOP No. Revisi : 0
TglTerbit : 14 Juni 2016
Halaman : 1/ 2
UPT PUSKESMAS Zulhana, SKM, MM
DASAN TAPEN NIP. 196909041993032009
1.Pengertian Identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat
terhadap mutu pelayanan merupakan kesesuaian antara pelayanan
kesehatan dasar yang diberikan/disediakan di fasilitas pelayanan
kesehatan dengan kebutuhan yang memuaskan pengguna
pelayanan (Pasien) berdasarkan standar pelayanan

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksankan

identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat
terhadap mutu pelayanan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Dasan Tapen
Nomor : 047/ SK/A.UPT.PKM.DT/V/2016
TentangPengaduan Masyarakat Dan Umpan Balik Pelayanan
4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter danTempat Praktek Mandiri Dokter Gigi
5. Prosedur/langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan
langkah a. Form survey kepuasan masyarakat
b. Kotak saran
c. Media elektronik (via telepon, sms dan e-mail)
d. Buku register dan formulir pengaduan
e. Jadwal rapat tim pengaduan
f. Buku pengaduan
g. Laptop
h. LCD
i. Printer
j. Notulen

2.Langkah-langkah
a. Petugas mengambil keluhan dari kotak saran, media
elektronik, buku register dan formulir pengaduan oleh tim
pengelola pengaduan masyarakat
b. Petugas mengidentifikasi permasalahan yang masuk
c. Petugas melaporkan hasil identifikasi dan menyerahkan
buku pengaduan kepada pemimpin Puskesmas dan jadwal
 rapat tim pengaduan
d. Tim mengadakan rapat pengaduan dan membuat rencana
tindak lanjut.
e. Dikumpulkan dan dicatat di buku pengaduan
6. Diagram Alir -
7.Hal-hal yang perlu -
diperhatikan
8. Unit terkait Semua unit, Lintas Program, Lintas Sektor
9. Dokumen terkait Rencana tindak lanjut tim pengaduan
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
historis diberlakukan
perubahan

CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH

KAK

KERANGKA ACUAN SOSIALISASI PENGGUNAAN APAR

DI UPT PUSKESMAS DASAN TAPEN

A. PENDAHULUAN
Puskesmas sebagai suatu tempat kerja yang cukup komplek dengan lingkungan
kerja dan jenis pekerjaan yang bervariasi serta segala fasilitas dan peralatannya, harus
dipelihara sedemikian rupa untuk menjaga keamanan dan mencegah kebakaran serta
persiapan menghadapi bahaya. Untuk menjamin dan menjaga keselamatan kehidupan
pasien, pegawai dan pengunjung.
Menurut Standar Nasional Indonesia (SNI) bahaya kebakaran pada bangunan
kesehatan di klasifikasikan bahaya kebakaran ringan, mengingat bahan-bahan (bahan tidak
 mudah terbakar atau api tidak mudah menjalar) yang dapat menimbulkan kebakaran
sedikit terhadap bahan padat bahkan logam dan bahan gas cair. Gedung atau bangunan
fasilitas umum harus dilengkapi atua di pasang APAR sebagai alat pemadam kebakaran
dini.

B. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk Puskesmas.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di Puskesmas yaitu
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di UPT Puskesmas Dasan Tapen yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan. Kelima aspek keselamatan tersebut
sangatlah penting untuk dilaksanakan di UPT Puskesmas Dasan Tapen. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan.
Salah satu cara untuk mencegah terjadinya kebakaran adalah dengan meningkatkan
pengetahuan terhadap penggunaan alat pemadam api ringan dengan mengadakan pelatihan
yang dilkasanakan dengan rutin oleh unit penanggulangan kebakaran di tempat kerja.
Berdasarkan hal tersebut maka UPT Puskesmas Dasan Tapen akan melaksanakan
sosilisasi penggunaan APAR sebagai salah satu upaya pembinaan untuk keselamatan kerja
karyawan dan keamanan pasien di UPT Puskesmas Dasan Tapen.

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

a. Tujuan umum :
1. Menciptakan rasa aman dan kenyamanan bagi pasien
2. Menciptakan keselamatan dan kesehatan kerja bagi karyawan
b. Tujuan khusus
Menciptakan karyawan UPT Puskesmas Dasan Tapen yang tanggap akan bahaya
kebakaran, serta mampu melakukan penanggulangan kebakaran menggunakan APAR.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kegiatan pokok : Melaksanakan sosialisasi dan simulasi olet Tim Pemadam kebakaran
b. Rincian kegiatan :
1. Pemaparan
2. Simulasi
3. Evaluasi
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Pemaparan materi
2. Simulasi
3. Evaluasi

F. SASARAN
Sasaran dari kegiatan ini adalah seluruh staf UPT Puskesmas Dasan Tapen.

G. JADWAL KEGIATAN
Kegiatan dilakukan selama dua hari, dimana hari pertama merupakan pemaparan materi
dan hari kedua simulasi kebakaran.

H. EVALUASI PELAKSANAAN
Evaluasi pelaksanaan dilakukan oleh tim pemadam kebakaran yang disertai dengan
pemberian sertifikat

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

Pencatatan dan pelaporan serta evaluasi dilakukan oleh tim kebakaran dan Kepala UPT
Puskesmas Dasan Tapen.

Dasan Tapen, 3 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas Dasan Tapen

(Zulhana, SKM,MM)
NIP. 196909041993032009
 4. Pedoman/ Panduan

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat
sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Aturan penulisan pedoman/panduan adalah sebagai berikut :

a. Memakai kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan

menggunakan margin atas bawah kanan dan kiri 2,5 cm
b. Font yang digunakan adalah Times New Roman
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh KementerianKesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
 Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan UnitKerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. BatasanOperasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber DayaManusia
B. DistribusiKetenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LingkupKegiatan
B. Metode
 C. LangkahKegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
FKTP yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen
penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi FKTP atau bagian TataUsahaFKTP.