CEKLIS PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

TAHUN :
BULAN :
NAMA INSTALASI P. Umum P. Gigi P. R. RM P. Anak P. Remaja Apotek UGD KIA/ TU R. Aula Lab Gudang Toilet Slasar Halaman Rumah Dinas/R.
Loket Brsalin Kapus Program
LISTRIK B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R B R
A. Lampu
1
B. Saklar
C. Cok Listrik

CEKLIST PEMANTAUAN AIR

KIA/ R. Rumah Dinas/R.
INTALASI P. Umum P. Gigi UGD Lab Toilet Halaman
NO Brsalin Kapus Program
AIR B R B R B R B R B R B R B R B R B R
A. Pipa
2
B. Kran

CEKLIST PEMANTAUAN GAS

NO INTALASI UGD PUSKEL

GAS B R B R
3
Pengisian Gas
Gerung, ........................
Keterangan: Pemimpin UPT BLUD Puskesmas dasan Tapen Penaggung Jawab
B : Baik
R : Rusak

Zulhana,SKM,.MM Muhammad Ramli

NIP.19690904 199303 2 009
 JADWAL PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR) DAN CCTV
UPT PUSKESMAS DASAN TAPEN TAHUN 2021

BULAN
NO JENIS KEGIATAN KETERANGAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES

1 APAR

2 CCTV

Gerung, 2021
Pemimpin UPT Puskesmas dasan Tapen Penaggung Jawab

Zulhana,SKM,.MM Zaenudin
NIP.19690904 199303 2 009
 RENCANA TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR) DAN CCTV
UPT PUSKESMAS DASAN TAPEN
TAHUN ______________ BULAN _____________

TANGGAL
NO LOKASI APAR PELAKSANAAN HASIL PEMANTAUAN RENCANA TINDAK LANJUT PENAGGUNG JAWAB HASIL TINDAK LANJUT

Gerung, ......................................
pala UPT Puskesmas dasan Tapen Penaggung Jawab

Zulhana,SKM,.MM Zaenudin
NIP.19690904 199303 2 009