KEGIATAN

PERBAIKAN DAN PEMBANGUNAN RUMAH RUSAK KORBAN

BENCANA GEMPA BUMI
KABUPATEN SUMBAWA BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

LAPORAN PERTANGGUJAWABAN
RUMAH RUSAK SEDANG
KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) PERSISAM
DESA/KELURAHAN SAMPIR
KECAMATAN TALIWANG

BADAN PENANGULANGAN BENCANA DAERAH

NUSA TENGGARA BARAT

TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, bahwa atas berkat rahmat-Nya
sehingga kami dapatmenyelesaikan Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Stimulan
Perbaikan Rumah untuk korban gempa bumi di Kabupaten Sumbawa Barat

Bencana gempa bumi telah meluluhlantahkan permukiman dan perekonomian di

banyak desa/kelurahan, maka untuk membangun kembali, dibutuhkan kerja sama dari
berbagai pihak. Akhir dari kegiatan ini merupakan tersusunnya Laporan
Pertanggungjawaban pokmas (LPJ).

LPJ ini disusun oleh Kelompok Masyarakat (POKMAS) didampingi Tim

Fasilitator dan Tim Pendamping Masyarakat (TPM), diharapkan Kegiatan ini mendapat
dukungan dari berbagai pihak.

Akhirnya kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
tersusunnya Lapoaran Pertanggungjawaban ini, semoga dapat bermanfaat bagi kita semua.

Taliwang, 2019

POKMAS PERSISAM

( SANAPIAH ASIN )
Ketua
 SURAT PENGANTAR

Kepada Yth.
Kepala BPBDKab Sumbawa Barat
Cq. PPK BPBD Kab. Sumbawa Barat

Perihal : Laporan Akhir Pelaksanaan Pembangunan Rumah

Sesuai dengan Surat Perjanjian Pengelolaan Bantuan (SPPB) Stimulan perbaikan dan
pembangunan rumah korban bencana gempa bumi di Provinsi NTB antara PPK dengan Pokmas
Nomor : .... tanggal ………………2019, Pokmas telah melaksanakan perbaikan rumah sesuai Surat
Keputusan Bupati No. 1049 dan 1050 mulai tanggal 13 Mei 2019 sampai dengan tanggal 31
Desember 2020 (setelah pekerjaan 100% selesai fisik dan keuangan) dengan uraian sebagai
berikut :
1. Berdasarkan bantuan stimulan perbaikan dan pembangunan rumah rusak sedang untuk 7
KK dengan nominal masing-masing sebesar Rp 25.00.000.- atau sejumlah Rp.
175.000.000,- yang seluruhnya telah diterima secara bertahap. Dengan rincian SK VII
jumlah penerima 3KK (pencairan dilakukan 2 tahap) dan SK VIII jumlah penerima 4KK
(SK VII & VIII pencairan dilakukan dengan 2 tahap) perbaikan dilakukan mulai bulan
Februari (sesuai daftar terlampir).
2. Berdasarkan Surat permohonan perbaikan dan pembangunan rumah telah
dilaksanakan perbaikan dengan biaya sebesar Rp 175.000.000,- untuk 7KK sebanyak
7 rumah;
3. Perbaikan/pembangunan rumah telah selesai dilaksanakan 100% dan telah ditempati
oleh masing-masing penerima dana bantuan stimula sesuai dengan foto dokumentasi
terlampir.
Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fasilitator Pendamping, Ketua Pokmas Persisam

( Ma’rifah Rofianis ) ( Sanapiah Asin)

Tembusan :
1. Kepala daerah Cq. Inspektur Kab. Sumbawa Barat;
2. Tim /Korwil /TPK fasilitator;
3. Arsip Pokmas.
DAFTAR PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BANTUAN STIMULAN PERBAIKAN RUMAH RUSAK SEDANG DAN RINGAN

POKMAS : …………………..
ALAMAT : …………………..
KAB/KOTA : …………………..

KEANGGOTAAN PENCAIRAN PENGELUARAN

NO NAMA ALAMAT NO REKENNG
POKMAS LAIN-
TAHAP I TAHAP II TOTAL BAHAN UPAH
LAINNYA
 LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN
PERBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA
KABUPATEN/KOTA ………………………….

LAPORAN KEMAJUAN FISIK

KEGIATAN PERBAIKAN RUMAH KOBAN BENCANA GEMPA BUMI DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PROGRAM PERBAIKAN RUMAH RUSAK ……………………….

NAMA NAMA POKMAS : NAMA KK : NIK :

LOKASI KECAMATAN: DESA: RW : RT:

PERIODE KE S/D

Kamis Jum'at Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu

NO URAIAN VOLUME SATUAN
01-Jan-00 02-Jan-00 03-Jan-00 04-Jan-00 05-Jan-00 06-Jan-00 07-Jan-00

1. Pekerjaan Dinding 52 m2 40% 80% 100%

Pekerjaan Kolom 35 m3
2. 60% 80% 100%
Prakatis

3. Pekerjaan Lantai 36 m2 40% 80% 100%

4. Dsb
 Disusun Oleh,
Fasilitator Pendamping
Ketua Pokmas
ttd materai 6000

(Nama Jelas) (Nama Ketua Pokmas )

Mengetahui,
PPK BPBD Kabupaten/Kota

(Nama Jelas)
 LAPORAN DOKUMENTASI KESESUAIAN HASIL PEKERJAAN
PERBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA
KABUPATEN/KOTA………………………………

No Foto Dokumentasi 0% Foto Dokumentasi ….% Foto Dokumentasi 100% Uraian Teknis
Pengerjaan
Pasangan
Dinding ½ Bata

Pengerjaan
Kolom Praktis
 Pengecatan
(Finising)

Disusun Oleh,
Fasilitator Pendamping Ketua Pokmas

Ttd ttd

(Nama Jelas) (Nama Ketua Pokmas )

 LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEMBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA
KABUPATEN/KOTA……………………………

KEGIATAN PERBAIKAN RUMAH KOBAN BENCANA GEMPA BUMI DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
PROGRAM PERBAIKAN RUMAH RUSAK …………………………………
NAMA NAMA POKMAS : NAMA KK : NIK :
LOKASI KECAMATAN: DESA: RW : RT:
PERIODE KE S/D
Senin 00- Selasa 01- Rabu 01- Kamis 01- Jumat 01- Sabtu 01- Minggu 01- JUMLAH DANA REALISASI
No URAIAN VOLUME SATUAN
jan - 0 Jan - 0 Jan - 0 Jan - 0 Jan - 0 Jan - 0 Jan – 0 (Rp)
Pebaikan Rumah
Pekerjaan
1
Diding
Pekerjaan
2
Atap
Pekerjaan
3
Lantai
Pekerjaan
4 Kolom
Prkatis
Pengecetan
5
(Finising
6 dsb

Upah Tenaga Kerja

1 Tukang
2 dsb
Administrasi Dan Pelaporan Penanggungjawaban
1 Foto Copy
2 Print
3 Materai
4 ATK
5 dsb

TOTAL

Disusun Oleh,
Fasilitator Pendamping
Ketua Pokmas
ttd materai 6000

(Nama Jelas) (Nama Ketua Pokmas )

Mengetahui/Disetujui
PPK BPBD Kabupaten/Kota

(Nama Jelas)
LAMPIRAN
 Kop Surat
Desa/Kelurahan

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH………………

Nomor : …………………………………
Tentang
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS )
PELAKSANA PERBAIKAN RUMAH RUSAK
KORBAN BENCANA GEMPA BUMI
DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Menimbang:
1. bahwa berdasarkan Surat Keputusan Bupati/Walikota .......Nomor
2018, “Tentang Penerima Bantuan Dana Rumah"; (disisesuaikan
dengan SK Bupati/Walikota)
2. bahwa berdasarkan BeritaAcara Pembentukan Kelompok
Masyarakat (POKMAS);
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, dan huruf b, perlu dibentuk Kelompok Masyarakat(POKMAS)
Pelaksanaan Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana
Gempa Bumi di Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Mengingat :
1. Peraturan Kepala BNPB nomor 2 Tahun 2018 tentang Penggunaan
Dana SiapPakai, tanggal 15 Maret 2018, dan Rencana Aksi
Rehabilitasi dan Rekonstruksi Pascabencana Gempa Bumi di
Provinsi NTB;
2. Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban
Bencana Gempa Bumi di Provinsi Nusa Tenggara Barat, Badan
Nasiona Penanggulangan BencanaTahun 2018.
M E M UTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA / LURAH……… KECAMATAN
……… KABUPATEN/KOTA TENTANG PENETAPAN
KELOMPOKMASYARAKAT (POKMAS)………. DESA /
KELURAHAN …………… SEBAGAI PELAKSANA
 PERBAIKAN RUMAH RUSAK KORBANBENCANA GEMPA
BUMI DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PERTAMA : Menetapkan nama-nama sebagaimana pada Lampiran dan Merupakan

Bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini,sebagai Kelompok
Masyarakat (POKMAS) "NamaPokmas" yang melaksanakan kegiatan
perbaikan rumah korban bencana gempa bumi di Desa / Kelurahan …,
Kecamatan ………, Kabupaten/Kota …….., Provinsi Nusa Tenggara
Barat.

KEDUA : Kelompok Masyarakot (POKMAS) mempunyaitugas

1. Sebagai pelaksana kegiatan perbaikan rumah korban bencana
melalui kelompok masyarakat yang dibentuk bersama kepala desa /
lurah.
2. Pokmas menyusun usulan prioritas pelaksanaan perbaikan rumah
korban bencana, berdasar kantingkat kerentahan dan kebutuhan
prioritas anggota pokmas.
3. Pokmas melakukan rembug-rembug warga, sosialisasi, pelatihan-
pelatihan bagi warga dalam rangka pelaksanaan perbaikan rumah
korban bencana
4. Pokmas berkomitmen menjalankan amanah untukmengelola dana
stimulant perbaikan ruma hkorban bencana menerapkan prinsip
transparansi dan akuntabilitas.
5. Anggota Pokmas diperbolehkan mengerjakan perbaikan rumah
dikelompoknya dan berhak mendapatkan upah dari bantuan
stimulant perbaikan rumah atau sumber dana lain apa bila ada.
6. Pokmas menjamin implementasi perbaikan rumah korban bencana
sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
7. Pokmas mengadakan pertemuan rutin anggota Pokmas untuk
menyelesaikan permasalahan yang berhubungan dengan pelaksanaan
perbaikan rumah korban bencana;
8. Pokmas didampingi Fasilitator membuat laporan membuatl aporan
pertanggungjawaban dan laporan akhir pemanfaatan dana stimulant
 Perbaikan Rumah Korban Bencana kepada PPK BPBO
Kabupaten/Kota;
9. Pokmas berkewajiban menyimpan seluruh dokumenasli yang
berkaitan dengan pelaksanaan perbaikan rumahs ebagai dokumen
pertanggungjawaban dan sebagai bukti pertanggungjawaban bila ada
pemeriksaan. Dokumen pertanggungjawaban yang disampaikan
kepada PPK BPBD berupa tembusan/copy

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apa
bila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan atau kesalahan akan di
adakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
………………………….
Padatanggal :
………………………….

KEPALA DESA/LURAH

(…………………………….)
Tembusan Keputusanini disampaikan kepada
1. Kepala BPBD Kabupaten/Kota.
2. Camat... Kabupaten/Kota.....
3. Tim Fasilitator
4. Pertinggal
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah
…………..
Nomor : ……………… Tahun 2018
Tanggal :
Tentang : kelompok masyarakat
(Pokmas)
Pelaksanaan perbaikan Rumah
Rusak Korban Gempa Bumi
Provinsi Nusa Tenggara Barat,
di
Desa/Kelurahan….,
Kecamatan…,
Kabupaten/Kota……….

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

PELAKSANAAN PERBAIKAN RUMAH RUSAK
KORBAN BENCANA GEMPA BUMI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DI DESA/KELURAHAN………KECAMATAN… … KABUPATEN/KOTA………

TIM KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) ………………………. :

1. KETUA : ……………………
2. SEKRETARIS : ……………………
3. BENDAHARA : ……………………
4. ANGGOTA : ……………………
a. ……………
b. ……………
c. dst
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PERBAIKAN RUMAH KORBAN
BENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini, Masyarakat Penerima Bantuan yang merupakan

Anggota Pokmas………… (isi nama POKMAS) wilayah Desa/Kelurahan ..............,
kecamatan………., Kabupaten/Kota……………, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami akan menyelesaikan kegiatan Perbaikan Rumah Korban Bencana dalam

status transisi darurat kepemulihan bencana gempa bumi dengan berdasarkan pada
Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) dan usulan pemanfaatan dana
secaratepatwaktu
2. Kami bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari Fasilitator, dan
Tim Teknis yang dibentuk oleh Pemerintah
3. Kami bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi
fisik setiap tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluaranya

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini saya susun dengan sebenar-benarnya.

Disusun Oleh
Fasilitator Pendamping Anggota Pokmas

MATERAI
6000
Ttd ttd

………………………. …………………………….

Mengetahui/Disetujui
PPK BPBD Kabupaten/Kota

Ttd

……………………….
 SURAT PERJANJIAN PENGELOLAAN BANTUAN
STIMULAN PERBAIKAN RUMAH RUSAK SEDANG KORBAN BENCANA
GEMPA BUMI DI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Pada hari ini senin tanggal Empat bulan Februari tahun dua ribu sembilan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Lalu Muhammad Azhar, MM

Alamat : Jl. Undru No. 1 Taliwang
Jabatan : PPK Kabupaten Sumbawa Barat sesuai dengan Surat Keputusan Bupati
Nomor : ……., tanggal………………Tahun 2018. selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
Nama : Sanapiah Asin
Alamat : Lingk. Sampir C Kel. Sampir Kec. Taliwang
Jabatan : Ketua Pokmas Persisam (Sanapiah Asin) berdasarkan keputusan Kepala Desa/
Lurah Sampir Nomor : 41 Tahun 2019 Tanggal 19 bulan Desember 2019 dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Pokmas Persisam, Desa/Kelurahan Sampir
Kecamatan Kabupaten Sumbawa Barat, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak disebut PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian pemberian
BantuanStimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana untuk perbaikan rumah yang diatur
dalam pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
Penyaluran Dana

a. PIHAK PERTAMA akan menyalurkan bantuan stimulan dari pemerintah

untuk melaksanakan Perbaikan Rumah Korban Bencana kepada rekenin
masyarakat.
b. PIHAK PERTAMA melalui fasilitator wajib mengadakan pendampingan
pemanfaatan Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana. PIHA
KEDUA bersedia mempertanggungjawabkan bantuan stimulan sesuai
denganDokumen Teknis Perbaikan Rumah (DTPR).

Pasal 2
Pembukaan Rekening Pokmas

a. PIHAK KEDUA wajib membuka rekening Pokmas dengan specimen tanda

tangan sekurang-kurangnya 2 (dua) spesimen yaitu Ketua atau Sekretaris dan
Bendahara Pokmas, yang digunakan untuk menampung dana stimulan
masyarakat menjadi dana bersama untuk melaksanakan perbaikan rumah korban
bencana.
b. PIHAK PERTAMA memfasilitasi pemindahbukuan dari rekening masyarakat ke
rekening Pokmas
 Pasal 3
Tahap dan Persyaratan Pencairan Dana

Pencairan dana dilaksanakan sebagai berikut:

a. Pencairan dana rumah rusak sedang dilakukan untuk SK II dalam 1 tahapan sedangkan
SK VII & SK VIII 2 tahapan.
b. Pencairan dana perbaikan rumah korban bencana sesuai dengan DTPR yang setujui
oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
Penangguhan dan Pembatalan Pencairan Dana

Apabila nilai pekerjaan fisik kurang dari nilai dalam RAB perbaikan rumah rusak
ringan maka PIHAK KEDUA mengembalikan selisih dari nilai tersebut kepada
PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
Kondisi Force Majeure

PIHAK KEDUA diperkenankan untuk tidak melaksanakan kegiatan setelah

menerima dana bantuan, jika:
a. Terjadi force majeure,yaitu suatu kejadian yang mengganggu atau merusak
perkerjaan di luar kemampuan pengendalian Pokmas.
b. Terdapat tanda-tanda yang menunjukkan bahwa sebaiknya kegiatan dibatalkan

Pasal 6
Lain-Lain

Hal-hal lain yang belum termasuk dalam pasal-pasal di atas akan ditetapkan oleh
PARA PIHAK dengan ketentuan yang tidak menyimpang dari petunjuk pelaksanaan dan
peraturanperundangan-undangan yang terkait.

Demikian Surat perjanjian pengelolaan bantuan ini ditandatangani di atas meterai

secukupnyaoleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK BPBD Kab. Sumbawa Barat Ketua Pokmas Persisam

Ir. Lalu Muhammad Azhar, MM Sanapiah Asin

NIP. 19631231 199003 1 216
 LAMPIRAN SURAT PERJANJIAN PENGELOLA BANTUAN STIMULAN
DAFTAR ANGGOTA POKMAS……. PENERIMA BANTUAN STIMULAN
PERBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA

Nama Kepala Status Kriteria Jumlah

No Keluarga Alamat Kepemilikan Kerusakan Bantuan
1
2
Dst
Jumlah
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
ANATAR POKMAS DAN PIHAK KE TIGA

Mengetahui, PIHAK KE TIGA

Ketua POKMAS Anggota Pokmas

(…………………………) (………………………)
 DAFTAR NOMINATIF ANGGOTA POKMAS
Penerima Dana Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana Gempa NTB
Dikabupaten/Kota ……… Provinsi Nusa Tenggara Barat
Tahun ……….

Nama Pokmas : ……………………………………………….

Nama Anggota Jumlah Bantuan

No Alamat Keterangan
Pokmas (Rp)
1 2 3 4 5

Jumlah
Terbilang :
………………………………………………………………………………………
……………………..

………., September ………

Diajukan Oleh,
Fasilitator Pendamping Ketua Pokmas

Materai
6000

………………………. ……………………..

Mengetahui/Disetujui
PPK BPBD Kabupaten/Kota

………………………………
NIP. ……………………..
FOTO COPY KTP DAN KK
BUKTI KEPEMILIKAN TANAH
SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BANTUAN STIMULAN
PERBAIKAN RUMAH RUSAK SEDANG KORBAN BENCANA GEMPA
BUMI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Kami sebagai perwakilan dari Pokmas Persisam Desa/Kelurahan Sampir Kecamatan

Kabupaten Sumabawa Barat dengan ini mengajukan permohonan pencairan dana senilai
nominal Rp. 117.000.000,- atau 78% dari RAB Perbaikan Rumah Rusak Sedang dengan
syarat-syarat terlampir sebagai berikut :
1. Hasil Verifikasi Calon Penerima Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban
Bencana
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Perbaikan Rumah Korban
Bencana;
4. Surat Perjanjian Pengelolaan Bantuan Dana Stimulan Perbaikan Rumah Korban
Bencana
5. Daftar Nominatif Anggota Pokmas
6. Daftar Nominatif Pokmas; dan
7. Gambar Sederhana Rencana Perbaikan Rumah Korban Bencana

Taliwang,
Disusun Oleh,
Fasilitator Pendamping Ketua Pokmas Persisam

Materai
6000

Ma’rifah Rofianis Sanapiah Asin

Mengetahui/Disetujui,
PPK BPBD Kabupaten Sumbawa Barat

Ir. Lalu Muhammad Azhar, MM

NIP. 19631231 199003 1 216
 SURAT REKOMENDASI
PENCAIRAN DANA BANTUAN STIMULANPERBAIKAN RUMAH
KORBAN BENCANA GEMPA BUMI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
(RUSAK …………….)

Untuk memulai perbaikan rumah korban bencana, kami merekomendasikan kepada

Pokmas ……………, Desa ……………, Kecamatan …………, Kabupaten/Kota
………, untuk melaksanakan pencairan dana stimulan Tahap I pada Bank penyalur
BRI Cabang ………….senilai nominal Rp…………… atau ……% dari nilai
Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Rusak …….. untuk dipindahkan dari rekening
masyarakat ke rekening Pokmas ………….dengan nomor rekening …………….

Pokmas …………………

No Nama Peran Kategori kerusakan No. Rek. Nominal Ttd

rumah (RB, RS, RR)
RS
RS
RS

Pokmas bertanggungjawab untuk melaksanakan Dana Stimulan untuk membangun

rumah dan selanjutnya memenuhi semua persyaratan teknis dan administrasi
sebagaimana Keputusan Gubernur NTB Nomor 360-12 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Perbaikan Rumah Rusak …….. Dan Rumah Rusak ……… Korban Bencana
Gempa Bumi di Provinsi NTB.

………., September ………….

Disusun Oleh,
Fasilitator Pendamping Ketua Pokmas

Materai
6000
………………………. ……………………..

Mengetahui/Disetujui,
PPK BPBD Kabupaten/Kota

………………………………
NIP. ……………………..
 GAMBAR SEDERHANA RENCANA PERBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Nama Pokmas :

Diperiksa oleh
SITUASI DENAH Fasilitator

LOKASI
TAMPAK TAMPAK
Alamat
Kelurahan
Kecamatan

JUMLAH PERMINTAAN GAMBAR

DANA POKMAS Skala 1 : 100

Mengetahui, Diusulkan Oleh,

Ketua Pokmas Penerima Bantuan Perbaikan

Ttd ttd

Nama Nama
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
PERBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA
Di Kabupaten/Kota………………………………………………….
Nama pemilik :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No UraianBelanja Satuan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)

1 2 3 4 5 6
I BERSUMBER DARI BANTUAN STIMULAN
1
2
3
4

Terbilang : ………………..

Catatan :
1. Kelebihan biaya ditanggung oleh penerima bantuan perbaikan rumah.

2. Kepala Keluarga (KK) yang mempunyai kepemilikan rumah lebih dari satu
rumah,maka bantuan diberikan hanya untuk satu rumah dengan nilai sesuai
ketentuan.
3. Apabila Kepala Keluarga meninggal dunia, maka ahli waris hanya berhak
mendapat bantuan stimulan perbaikan atas satu rumah.
 ……………………….., September ………
Fasilitator Pendamping
Penerima Bantuan Perbaikan

ttd
ttd
Materai 6000
………………………………….
………………………………….
Mengetahui/Disetujui,
PPK BPBD Kabupaten/Kota

ttd

………………………………….
 RENCANA PENGELUARAN DANA RUMAH RUSAK …………….
BANTUAN PERBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA
Di Kabupaten/Kota……………………………………………
Provinsi Nusa Tenggara Barat
Tahun 2018

Nama pemilik :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Jumlah
No Uraian Belanja Satuan Volume Harga Satuan (Rp) Harga
(Rp)
1 2 3 4 5 6
BERSUMBER DARI BANTUAN STIMULAN

Rencana Pencairan Dana (100%)

a
b

Jumlah Rencana Penggunaan Dana Bantuan

Terbilang : ………………..

Catatan :
1. Kelebihan biaya ditanggung oleh penerima bantuan perbaikan rumah.

2. Kepala Keluarga (KK) yang mempunyai kepemilikan rumah lebih dari satu
rumah,maka bantuan diberikan hanya untuk satu rumah dengan nilai sesuai
ketentuan.
3. Apabila Kepala Keluarga meninggal dunia, maka ahli waris hanya berhak
mendapat bantuan stimulan perbaikan atas satu rumah.

……………………….., September ………

Fasilitator Pendamping
Penerima Bantuan Perbaikan

ttd
ttd
Materai 6000
………………………………….
………………………………….
Mengetahui/Disetujui,
PPK BPBD Kabupaten/Kota

ttd

………………………………….
BUKTI PENGELUAR PEMBANGUNAN RUMAH