PROGRAM PAMSIMAS

BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA

Hari ini selasa Tanggal Enam belas Bulan Desember Tahun dua ribu Delapan belas

Kami yang bertanda tangan di bawah ini , telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan
administrasi keuangan : Desa Bana Kecamatan Bontocani Kabupaten Bone dengan hasil sebagai
berikut :
KKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek, hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan
dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Kerjasama ( 03/PKS-
APBN/PAMSIMAS III/VII/2018)/Amandemen PKS (08/Amandemen PKS-APBN/PAMSIMAS
III/XI/2018)
Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan
pengeluaran sebagai berikut:

1. Jumlah dana yang terserap Kas Daerah/KPPN : Rp. 245.000.000

a. Jumlah dana yang telah dipergunakan : Rp. 245.000.000
b. Saldo rekening Bank : Rp. 227.315
c. Saldo Kas di KKM : Rp. 11.000

2. Jumlah dana yang belum terserap dari Kas : Rp. 0

Daerah/KPPN
Jumlah : Rp. 245.238.315
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.

Koordinator Kabupaten Fasilitator Senior Koordinator KKM

(Muhammad Yusuf Karim, ST) ( Andi Muh. Taslim ) ( )

 BERITA ACARA UJI FUNGSI
DESA BANA KECAMATAN BONTOCANI
KABUPATEN BONE

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun
anggaran 2018 di Desa Bana Kecamatan Bontocani Kabupaten Bone maka pada hari ini Selasa
tanggal Enam Belas bulan Desember tahun dua ribu delapan belas telah dilaksanakan uji fungsi
terhadap sarana yang telah dibangun oleh KKM dan Satlak Desa Bana. Adapun sarana yang
diuji fungsinya meliputi:
I. PERPIPAAN
Tidak
No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I. PERPIPAAN
Reservoir /Bak Penampung
1 Unit
kapasitas 2,5 Lt/dtk  1      
Perpipaan Transmisi dan
2 Meter
distribusi  3.900      
 
II. BANGUNAN PENGAMBILAN
1 Sambungan Rumah (SR) Unit  15      

Catatan yang harus diperbaiki :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, Dibuat di Desa Bana
tanggal 16 Desember 2018

Menyetujui Diverifikasi Dilaksanakan oleh

Koordinator Kabupaten Fasilitator Senior Fasilitator WSS Koordinator KKM

(Muh.Yusuf Karim,ST) (A.Muh.Taslim,ST) (Lutfi Anggraeni,ST) (Hendri Jamal)

 Disaksikan oleh,

No
Nama Jabatan Tanda Tangan
.

1.

2.

3.

4.

5.

Mengetahui,
Kepala Desa Bana Ketua DPMU Kab. Bone

(I s h a k, S.Pd.I) ( Akbar, SP,M.Si)

Nip. 19760712 200604 1 009

Keterangan :
Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan :
1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki
2) SR minimal sesuai dalam dokumen RKM
3) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan dilakukan
oleh KKM didampingi Fasilitator dan disupervisi Koordinator Kabupaten
4) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh KKM, di dokumentasikan dan dilampirkan pada BA
Uji Fungsi.
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

Nomor : 01/SP3K/PAMSIMAS/XII/2018
Tanggal : 15 Desember 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I. Nama : Hendri Jamal

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) Bana
Desa Bana, Kecamatan Bontocani, Kabupaten Bone
Propinsi Sulawesi Selatan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

: Akbar, SP,M.Si
Nama
II.
Jabatan : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit
DPMU) PAMSIMAS Kabupaten Bone Propinsi
Sulawesi Selatan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan surat pernyataan penyelesaian pelaksanaan kegiatan Nomor

01/SP3K/PAMSIMAS/XII/2018 Tanggal 15 Desember 2018, Pihak Kesatu telah
melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%).

1) Kegiatan RKM
a. Biaya operasional Rp 13.188.000
b. Pelatihan administrasi keuangan, Kesehatan dan Pelatihan teknik Rp 2.985.000
c. Pembangunan Sarana Air Minum Rp 326.859.000
d Promosi Kesehatan/PHBS Rp 6.968.000

Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM : Rp 350.000.000

2) Waktu pelaksanaan :165 hari kalender

Pihak Kesatu Pihak Kedua
Ketua Unit Pengelola Program (DPMU)
Koordinator KKM Bana Kabupaten Bone
Desa Bana

( AKBAR, SP,M.Si )
( Hendri Jamal) Nip. 19760712 200604 1 009
LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)

Tanggal : 16 Desember 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : HENDRI JAMAL
Jabatan : Koordinator KKM Desa Bana Kecamatan Bontocani
Kabupaten Bone
Alamat : Desa Bana

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

II. Nama : Muhammad Yusuf Karim, ST

Jabatan : Koordinator Kabupaten, Kabupaten Bone Propinsi
Sulawesi Selatan
Alamat : Jl. Gunung Semeru No. 4 Watampone

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini
sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan
rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor:
03/PKS-APBN/PAMSIMAS III/VII/2018 yang disempurnakan melalui Laporan Fisik/Kegiatan
dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima
dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten Bone

1) Jenis Kegiatan
a. Biaya Operasional Program : Rp. 0
b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis sarana air : Rp. 2.985.000
minum dan sanitasi
c. Pembangunan sarana air minum : Rp. 235.047.000
d. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan : Rp. 6.968.000
Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN : Rp. 245.000.000
 2) Waktu Pelaksanaan : 165 hari kalender

Pihak Pertama Pihak Kedua

Koordinator KKM Bana Koordinator Kabupaten Bone

( HENDRI JAMAL ) (Muhammad Yusuf Karim,ST)

Mengetahui,
Ketua Unit Pengelola Program (DPMU)

( Akbar )

Dalam Laporan Penyelesaian Kegiatan diLampirkan

1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program Pamsimas
2. Peta Desa dan Lokasi Pemabngunan Sarana
3. Realisasi Fisik dan Biaya
4. Gambar Purna-Laksana (asbuild drawing) dari konstruksi yang di bangun, jaringan
Perpipaan
5. Berita Acara Revisi (Lampiran)
6. Foto- foto Kegiatan ( foto 0%,25%, 50%, 75% dan 100%)
7. Laporan Pertanggungjawaban Dana
8. Rencana Kerja KPSPAM yang dibuat pada saat Pelatihan KPSPAMS
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP3K)
Kop DPMU

Kepada
Yth. Satker PIP Kabupaten Bone

Berdasarkan Pemeriksaan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) yang terdiri

dari :

1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program Pamsimas

2. Peta Desa dan Lokasi Pemabngunan Sarana
3. Realisasi Fisik dan Biaya
4. Gambar Purna-Laksana (asbuild drawing) dari konstruksi yang di bangun, jaringan
Perpipaan
5. Berita Acara Revisi (Lampiran)
6. Foto- foto Kegiatan ( foto 0%,25%, 50%, 75% dan 100%)
7. Laporan Pertanggungjawaban Dana
8. Rencana Kerja KPSPAM yang dibuat pada saat Pelatihan KPSPAMS

Serta kunjungan Lapangan yang dilakukan DPMU untuk melakukan pengecekan terhadap
kesesuaian antara LP2K dan hasil dilapangan yang ditandai dengan berita Acara Uji Fungsi
Sarana Air Minum / Sanitasi.

Terkait dua hal tersebut diatas, maka kami menerbitkan Surat Pernyataan Penyelesaian
Kegiatan (SP3K) yang menyatakan bahwa seluruh kegiatan Pamsimas di
desa.....Kecamatan .....telah selesai sesuai dengan rencana dan ketentuan program (SP3K)
terlampir.

Bersama dengan ini kami rekomendasikan agar PPK dapat menindaklanjuti dengan
menandatangani Berita Acara Serah Terima (BAST) Pertanggungjawaban yang disiapkan dan
ditandatangani oleh KKM.

Watampone, .........................

Ketua DPMU Kab. Bone

(AKBAR )
Nip.
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGELOLAAN SPAM

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
dilakukan penyerahan pengelolaan SPAM tahun 2018 dari KKM Bana desa Bana Kepada
KP-SPAMS bertempat di desa Bana Kecamatan Bontocani kabupaten Bone propinsi
Sulawesi Selatan berupa:

1. Infrastruktur dan kelengkapannya :

a. Reservoir ( .......Unit) : Rp.
b. PMA (........Unit) : Rp.
c. Perpipaan : Rp.
d. Pompa (.......Unit) : Rp.
e. Sambungan Rumah (......unit) : Dana Masyarakat melalui
KPSPAM
KP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan dan pengembangan terhadap infrastruktur yang
sudah terbangun, melakukan pemerikasaan kualitas air secara rutin dan pelatihan yang berhubungan
dengan kegiatan KP-SPMAS kepada pengurus KP-SPAMS secara berkala. Oleh karena itu KP-
SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat. Besarnya iuran ditetapkan
didalam AD/ART KP-SPAMS.berdasarkan kebutuhan biaya O & P, biaya pemulihan dan biaya
pengembangan.

Yang Menyerahkan Diterima Oleh

Koordinator KKM Ketua KPSPAM

( ) ( )

Senior Fasilitator FM CD Mengetahui Kepala Desa

( ) ( )( ) ( )