BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA

(BAPPD)
Nomor : 02/BAPPD/PAMSIMAS/TJT/VI/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

I NAMA : Arya Pandyajati A, ST, M.Eng

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum
Alamat : Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jambi. Jl. H. Agus Salim No. 02
Kota Baru Jambi

II Nama : SUTRIONO
Jabatan : Koordinator KKM Desa Sungai Toman Kecamatan Mendahara Ulu
Kabupaten Tanjung Jabung Timur Provinsi Jambi
Alamat : Desa Sungai Toman Kec. Mendahara Ulu Kabupaten Tanjung Jabung
Timur
Berdasarkan:
1 DIPA APBN : SP DIPA- 033.05.1.631116/2021 tanggal 23 November 2020,
Revisi Ke 02 Tanggal 30 Maret 2021
2 PKS : Nomor 02/PKS-HID/PAMSIMAS/TJT/2021 Tanggal 25 Maret
2021.
3 Nilai PKS : Rp. 245.000.000,- (Dua Ratus Empat Puluh Lima Juta Rupiah)
4 Pekerjaan/Kegiatan :  Biaya Operasional KKM
 Pelatihan di Tingkat Masyarakat
 Pembangunan Sarana Air Minum
 Pembangunan Sarana Sanitasi di Sekolah dan Masyarakat
 Kegiatan Perubahan Perilaku di Sekolah dan Masyarakat

Pembayaran BLM APBN tahap II sebesar 50% dari kontrak PKS senilai 50% x
245.000.000,- = Rp. 122.500.000,- (Seratus Dua Puluh Dua Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah).
Dengan ini secara bersama – sama telah melakukan penelitian :
1) KKM Desa Sungai Toman Kecamatan Mendahara Ulu Kabupaten Tanjung Jabung
Timur telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, dengan tahap
pembayaran ( II ) Program Pamsimas Tahun Anggaran 2021
2) Rincian penggunaan dana sebelumnya :
 Pencairan dana Tahap sebelumnya Rp. 122.500.000
 Penggunaan Dana :
1. Biaya Operasional KKM Rp. -
2. Pelatihan di Tingkat Masyarakat Rp. -
3. Pembangunan Sarana Air Minum Rp. 122.478.185
4. Pembangunan Sarana Sanitasi di Sekolah dan Masyarakat Rp. -
5. Kegiatan Perubahan Perilaku di Sekolah dan Masyarakat Rp. -
Total Penggunaan Dana Rp. -
Saldo Kas BLM Rp. -
Saldo Bank BLM Rp. 21.815
3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi, maka KKM layak untuk
memperoleh pembayaran tahap ke II sebesar Rp. 122.500.000,- Dengan rincian
rencana penggunaan dana sebagai berikut :

1. Biaya Operasional KKM Rp. -

2. Pelatihan di Tingkat Masyarakat Rp. -
3. Pembangunan Sarana Air Minum Rp. 121.750.033,-
4. Pembangunan Sarana Sanitasi di Sekolah dan Masyarakat Rp. ,-
5. Kegiatan Perubahan perilaku di Sekolah dan Masyarakat Rp. 750.000,-
Total Rencana penggunaan Dana Rp. 122.500.000,-

4) Pembayaran dana BLM tersebut diatas disalurkan ke Rekening KKM, Nomor rekening
1175153018 Nama Pemilik Rekening KKM Sehat Sejahtera, Desa Sungai Toman
Bank BNI KC Kuala Tungkal

5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka KKM bertanggung jawab
sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan
target yang telah ditentukan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Sabak, 17 Juni 2021

Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum Koordinator KKM

Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Desa Kuala Simbur
Provinsi Jambi

PURWANTO
NIP : 197612101997031004

Arya Pandyajati A, ST, M.Eng Sutriono

NIP : 19850212 201101 1 005