Lampiran I : Peraturan Bupati Lombok Tengah

Nomor : 09 Tahun 204 TAHUN 2022

Tanggal : 2 jANUARI 31 JANUARI 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jln. Raya Batu Jangkih Lombok Tengah – Buwun Mas Lombok Barat
E-mail:pkmbatujangkih@gmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 090 / / / / 2022
Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Tengah Nomor 4 Tahun 2022 Tanggal 31 Bulan januari 2022
Tentang Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah kabupaten lombok Tengah, Maka Dengan Ini :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

Tujuan :
Lamanya :
Uraian Tugas :

Setelah selesai melaksanakan Tugas Perjalanan Dinas wajib melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya
Secara tertulis kepada Bupati Lombok Tengah.
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batu Jangkih
Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih

H. MUNAWAR, S.Kep, Ners

NIP. 197508201997031006
 as di Lingkungan
Lombok Tengah
AH

ari 2022
a Dengan Ini :

anaan tugasnya

g jawab dan

2022
PTD Puskesmas Batu Jangkih

MUNAWAR, S.Kep, Ners

P. 197508201997031006
 LampiPeraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor ; 4 TAHUN 2022
Tanggal : 31 JANUARI 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jln. Raya Batu Jangkih Lombok Tengah – Buwun Mas Lombok Barat
E-mail:pkmbatujangkih@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : 090 / / / / 2022
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas batu Jangkih
2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP
a. Pangkat dan Golongan a.
3. b. Jabatan b.
c. Eselon c.
Perjalanan Dinas yang diperintahkan a. Dari :
b. Ke :
5.
c. Kendaraan yang :
yang digunakan
a. Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama (…... )Hari

6. b. Dengan Biaya : b. Dengan Biaya :

Uang Harian : Rp. 30.000 x 4
Jumlah Rp. 120,000
Maksud Perjalanan Dinas : Ketuk Pintu Penderita TB
7. :
:
Pengikut Nama 1.
8. 2.
3.
Pembebanan Anggaran : BOK Puskesmas Batu Jangkih
9. Instansi : : Dinas Kesehatan
Kode rekening : :
10. Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Batu Jangkih
H. MUNAWAR, S.Kep, Ners
NIP. 197508201997031006
Perjalanan Dinas di Lingkungan
h Kabupaten Lombok Tengah

mbok Barat

Lembar ke : I,II,III

Puskesmas
Desa

Roda dua

Hari/Tgl (…/…...) 2022

JENIS KODE KODE REKENING

perjalanan dinas dalam kota : 5.1.02.04.01.0003
biaya makan minum rapat : 5.1.02.01.0052
belanja sosial/transport kader/peserta: 5.1.02.02.12.0002

Batu Jangkih
2022
skesmas Batu Jangkih
MUNAWAR, S.Kep, Ners
P. 197508201997031006
 Lampiran I : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 TAHUN 2022
Tanggal : 31 JANUARI 2022
KETERANGAN Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah
Berangkat Tiba Kembali
Tempat kedudukan Dengan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
pegawai yang diberi Kendaraan
perintah Kepala Puskesmas batu Kepala Puskesmas batu
Jangkih Jangkih

UPT Puskesmas Batu 11,12,13 Sepeda 11,12,13

Jangkih Oktober Motor Oktober
(H. Munawar, S.Kep,Ners) (H. Munawar, S.Kep,Ners)
NIP : 197508201997031006 NIP : 197508201997031006
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Kantor yang
Dikunjungi 11/10/2021 11/10/2021
,
Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Kantor yang
Dikunjungi 12/10/2021 12/10/2021

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

13/10/2021 13/10/2021
Kantor yang
Dikunjungi

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

14/10/2021 14/10/2021
Kantor yang
Dikunjungi
Kembali

Tanda Tangan

pala Puskesmas batu

Jangkih

unawar, S.Kep,Ners)
197508201997031006

gkat Lagi
Tanda Tangan

gkat Lagi
Tanda Tangan

Tanda Tangan

gkat Lagi
Tanda Tangan
 Lampiran I : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 TAHUN 2022
Tanggal : 31 JANUARI 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jln. Raya Batu Jangkih Lombok Tengah – Buwun Mas Lombok Barat
E-mail:pkmbatujangkih@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DIANAS

I. Dasar Perjalan Dinas ( SPD )

1. Tanggal :
2. Nomor :
3. Waktu :
4. Tempat Tujuan :
5. Maksu Perjalanan Dinas :

II. Identitas Yang Melaksanakan Perjalana Dinas

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Gol :
4. Jabatan

III. Hasil Perjalanan Dinas

Batu Jangkih, …....................... 2022

Mengetahui yang Melaksanakan
Pengguna Anggaran/ Kuasa Penguna Anggaran Perjalanan Dinas
H. MUNAWAR, S.Kep, Ners
NIP. 197508201997031006
 s di Lingkungan
ombok Tengah

............... 2022
aksanakan
nan Dinas