Anda di halaman 1dari 26

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
Alamat:Jln.Bontowa No.1 Labakkang Kab.Pangkep Kode Pos 90653
Call Center: 085256917300, Email: puskesmaslabakkang01@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : /PUSK-LBK/BOK/IX/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 03 Tahun 2019 tentang petunjuk
tehnis penggunaan dana alokasi khusus bidang kesehatan, serta sarana dan prasarana
penunjang sub bidang sarpras kesehatan tahun anggaran 2020.

2. Keputusan Bupati Pangkajene dan Kepulauan tentang standar biaya perjalanan dinas daerah
dalam negeri lingkup Pemerintah Daerah Kab.Pangkep Nomor 16 Tahun 2020.

MENUGASKAN :

KEPADA :
Nama : Neneng Anjarwati, A.Md. Keb
Pangkat -
Jabatan : Tenaga Bidan
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Labakkang

UNTUK : Melaksanakan Kegiatan Screning Pemeriksaan Hepatitis B Pada Ibu Hamil di Desa Kanaungan
Pada tanggal 22 September 2020.

Dikeluarkan di : Labakkang
Pada tanggal : 21 September 2020.

Kepala Puskesmas Labakkang

Hj. Andi Darmawati, SKM, M.Kes


Pangkat : Pembina
Nip : 19770204 200312 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
Alamat:Jln.Bontowa No.1 Labakkang Kab.Pangkep Kode Pos 90653
Call Center: 085256917300, Email: puskesmaslabakkang01@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : /PUSK-LBK/BOK/IX/2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 03 Tahun 2019 tentang petunjuk
tehnis penggunaan dana alokasi khusus bidang kesehatan, serta sarana dan prasarana
penunjang sub bidang sarpras kesehatan tahun anggaran 2020.

2. Keputusan Bupati Pangkajene dan Kepulauan tentang standar biaya perjalanan dinas daerah
dalam negeri lingkup Pemerintah Daerah Kab.Pangkep Nomor 16 Tahun 2020.

MENUGASKAN :

KEPADA :
Nama : Neneng Anjarwati, A.Md. Keb
Pangkat -
Jabatan : Tenaga Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Labakkang

UNTUK : Melaksanakan Kegiatan Screning Pemeriksaan Hepatitis B Pada Ibu Hamil di Desa Gentung
Pada tanggal 30 September 2020.

Dikeluarkan di : Labakkang
Pada tanggal : 29 September 2020.

Kepala Puskesmas Labakkang

Hj. Andi Darmawati, SKM, M.Kes


Pangkat : Pembina
Nip : 19770204 200312 2 008
dinas daerah
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
Alamat: Jln.Bontowa No.1 Labakkang Kab.Pangkep Kode Pos 90653
Call Center: 085256917300, Email: puskesmaslabakkang01@gmail.com

Lembar : I
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Yang Memerintahkan : Kepala Puskesmas Labakkang


Neneng Anjarwati, A.Md. Keb
Nama / NIP PNS yang melaksanakan :
2 Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : -

b. Jabatan / Eselon : Tenaga Bidan Puskesmas Labakkang

4 Tujuan Perjalanan Dinas : Melaksanakan Screning Hepatitis B Pada Ibu Hamil

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Labakkang

b. Tempat Tujuan : Desa Kanaungan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 Hari


b. Tanggal Berangkat : 22 September 2020
c. Tanggal harus kembali : 22 September 2020

8 Pembebanan Anggaran pada


a. Instansi : FKTP / Puskesmas Labakkang
b. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.12.42.07.5.2.2.15.01
9 Keterangan Lain - Lain :
KAJENE DAN KEPULAUAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJE
HATAN DINAS KESEHATAN
BAKKANG PUSKESMAS LABAKK
Kab.Pangkep Kode Pos 90653 Alamat: Jln.Bontowa No.1 Labakkang Kab.Pa
esmaslabakkang01@gmail.com Call Center: 085256917300, Email: puskesmas

Lembar : I
: /PUSK-LBK /BOK / IX /2020

JALANAN DINAS SURAT PERINTAH PERJALAN

esmas Labakkang 1 Pejabat Yang Memerintahkan :


arwati, A.Md. Keb
Nama / NIP PNS yang melaksanakan :
2 Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan :
an Puskesmas Labakkang b. Jabatan / Eselon :
an Screning Hepatitis B Pada Ibu Hamil 4 Tujuan Perjalanan Dinas :
5 Alat angkut yang dipergunakan :
Labakkang 6 a. Tempat berangkat :
b. Tempat Tujuan :
7 a. Lamanya perjalanan Dinas :
er 2020 b. Tanggal Berangkat :
er 2020 c. Tanggal harus kembali :
8 Pembebanan Anggaran pada
esmas Labakkang a. Instansi :
.12.42.07.5.2.2.15.01 b. Kode Rekening :
9 Keterangan Lain - Lain :

Dikeluarkan di : Labakkang
Tanggal : 21 September 2020

Kepala Puskesmas Labakkang

Hj.Andi Darmawati,SKM,M.Kes
Pangkat: Pembina
Nip: 19770204 200312 2 008
KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
towa No.1 Labakkang Kab.Pangkep Kode Pos 90653
56917300, Email: puskesmaslabakkang01@gmail.com

Lembar : I
Nomor : /PUSK-LBK /BOK / IX /2020

RAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Puskesmas Labakkang


Neneng Anjarwati, A.Md. Keb

-
Tenaga Bidan Puskesmas Labakkang
Melaksanakan Screning Hepatitis B Pada Ibu Hamil
Kendaraan Umum
Puskesmas Labakkang
Desa Gentung
1 Hari
30 September 2020
30 September 2020

FKTP / Puskesmas Labakkang


1.02.1.02.01.12.42.07.5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Labakkang
Tanggal : 29 September 2020

Kepala Puskesmas Labakkang

Hj.Andi Darmawati,SKM,M.Kes
Pangkat: Pembina
Nip: 19770204 200312 2 008
Lembar : II

I. Berangkat Dari : Puskesmas Labakkang


Ke : Desa Kanaungan
Pada Tanggal : 22 September 2020

Kepala Puskesmas Labakkang

Hj. Andi Darmawati, SKM, M.Kes


Pangkat : Pembina
Nip : 19770204 200312 2 008

II. Tiba di : Desa Kanaungan Kembali Dari : Desa Kanaungan


Pada Tanggal : 22 September 2020 Ke : Puskesmas Labakkang
Pada Tanggal : 22 September 2020
Kepala Desa

HJ. Kamriah, S. Sos

III.

IV. Tiba di : Puskesmas Labakkang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 22 September 2020 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yg sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Labakkang Kepala Puskesmas Labakkang

Hj. Andi Darmawati, SKM, M.Kes Hj. Andi Darmawati, SKM, M.Kes
Pangkat : Pembina Pangkat : Pembina
Nip : 19770204 200312 2 008 Nip : 19770204 200312 2 008

V. Catatan Lain - lain

VI. Perhatian :
Kepala SKPD/Kepala Unit Kerja selaku pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran,PNS yang
melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang - undangan bidang
pengelola keuangan negara/daerah,apabila Negara menderita rugi akibat,kesalahan,kelalaian
dan kealpaan.
Lembar : II

Labakkang I. Berangkat Dari


Ke
ber 2020 Pada Tanggal

Kepala Puskesmas Lab

Hj. Andi Darmawati, SKM, M


Pangkat : Pembina
Nip : 19770204 200312 2 00

II. Tiba di : Desa Gentung Kembali Dari


Labakkang Pada Tanggal : 30 September 2020 Ke
ber 2020 Pada Tanggal
Kepala Desa

HJ. Kamriah, S. Sos

III.

bahwa perjalanan IV. Tiba di : Puskesmas Labakkang Telah diperiksa dengan keterang
ata-mata untuk Pada Tanggal : 30 September 2020 tersebut atas perintahnya dan se
g sesingkat-singkatnya kepentingan jabatan dalam wakt
Kepala Puskesmas Labakkang Kepala Puskesmas Lab

Hj. Andi Darmawati, SKM, M.Kes Hj. Andi Darmawati, SKM, M


Pangkat : Pembina Pangkat : Pembina
Nip : 19770204 200312 2 008 Nip : 19770204 200312 2 00

V. Catatan Lain - lain

VI. Perhatian :
PNS yang Kepala SKPD/Kepala Unit Kerja selaku pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba sert
n bidang bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang - undanga
pengelola keuangan negara/daerah,apabila Negara menderita rugi akibat,kesalahan,kela
dan kealpaan.
: Puskesmas Labakkang
: Desa Gentung
: 30 September 2020

a Puskesmas Labakkang

armawati, SKM, M.Kes


Pembina
0204 200312 2 008

: Desa Gentung
: Puskesmas Labakkang
: 30 September 2020

dengan keterangan bahwa perjalanan


erintahnya dan semata-mata untuk
batan dalam waktu yg sesingkat-singkatnya
Puskesmas Labakkang

armawati, SKM, M.Kes


Pembina
0204 200312 2 008

ngguna Anggaran,PNS yang


erangkat/tiba serta
undang - undangan bidang
at,kesalahan,kelalaian
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
Alamat: Jln.Bontowa No.1 Labakkang Kab.Pangkep Kode Pos 90653
Call Center: 085256917300, Email: puskesmaslabakkang01@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR

a. Surat Tugas Nomor: /PUSK-LBK/BOK/IX/2020, Tanggal 21 September 2020, Yang memerintahka

Kepala Puskesmas Labakkang.

b. Surat Perintah Perjalanan Dinas, Nomor : /PUSK-LBK/BOK/IX/2020, tanggal 21 September 20

II. PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Waktu Pelaksanaan : 22 September 2020


b. Tempat Pelaksanaan : Desa Kanaungan

c. Hasil Pelaksanaan : Screning Pemeriksaan Hepatitis B Pada Ibu Hamil :


1. Ny. Sartika/Tn. Rijal, Umur 31 Tahun, Alamat Abbekkae GI P0 A0, UK
Hpht: 20-04-2020, Tp : 27-01-2021, Hasil HBSag: Non Reaktif
2. Ny. Hariani/Tn. Anto, Umur 32 Tahun, Alamat Leteng Cenrana, GV P
UK : , Hpht: ?-02-2020, Tp : ?-11-2020, Hasil HBSag: Non Reaktif
3. Ny. Firda/Tn. Makmur, Umur 25 Tahun, Alamat Ulu Batu, GII PI A0,
UK : , Hpht: 11-04-2020, Tp : 18-01-2020, Hasil HBSag: Non Reaktif

III. PENUTUP
Demikian Laporan Pelaksanaan Kegiatan ini dibuat sebagai hasil pelaksanaan kegiatan
dan sebagai laporan pertanggung jawaban perjalanan dinas

Labakkang, 23 September 2020


Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

Neneng Anjarwati, A.Md. Keb (…………………………


PULAUAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
e Pos 90653 Alamat: Jln.Bontowa No.1 Labakkang Kab.Pangkep Kode Pos
1@gmail.com Call Center: 085256917300, Email: puskesmaslabakkang01@gm

AS LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR

0, Yang memerintahkan a. Surat Tugas Nomor: /PUSK-LBK/BOK/IX/2020, Tanggal 29 September 2020, Y

Kepala Puskesmas Labakkang.

ggal 21 September 2020 b. Surat Perintah Perjalanan Dinas, Nomor : /PUSK-LBK/BOK/IX/2020, tangg

II. PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Waktu Pelaksanaan : 30 September 2020


b. Tempat Pelaksanaan : Desa Gentung

c. Hasil Pelaksanaan : Screning Pemeriksaan Hepatitis B Pada Ibu Hamil :


Abbekkae GI P0 A0, UK : , 1. Ny. Yusma Nanda/Tn. Fian, Umur 17 Tahun, Alam
GI P0 A0, UK : , Hpht: ?-04-2020, Tp : ?-01-202
Leteng Cenrana, GV PIII AI, 2. Ny. Fatmawati/Tn. Herman, Umur 29 Tahun, Alam
HBSag: Non Reaktif UK : , Hpht: 11-04-2020, Tp : 18-04-2020, Hasil
t Ulu Batu, GII PI A0, 3. Ny. Husnaeni/Tn. A.Rais, Umur 25 Tahun, Alama
sil HBSag: Non Reaktif UK : , Hpht: 18-04-2020, Tp : 25-01-2021, Hasil

III. PENUTUP
Demikian Laporan Pelaksanaan Kegiatan ini dibuat sebagai hasil pelaksanaan k
dan sebagai laporan pertanggung jawaban perjalanan dinas

tember 2020 Labakkang, 01 Oktober 20


erjalanan Dinas Yang melaksanakan Perjalana

(………………………….) Neneng Anjarwati, A.Md. Keb (……………


ENE DAN KEPULAUAN
AN
KANG
Pangkep Kode Pos 90653
aslabakkang01@gmail.com

JALANAN DINAS

29 September 2020, Yang memerintahkan

K/BOK/IX/2020, tanggal 29 September 2020

s B Pada Ibu Hamil :


Umur 17 Tahun, Alamat Lerang-Lerang
4-2020, Tp : ?-01-2021, Hasil HBSag: Non Reaktif
Umur 29 Tahun, Alamat Sapanjang, GII PI A0
p : 18-04-2020, Hasil HBSag: Non Reaktif
mur 25 Tahun, Alamat Gentung, GI P0 A0
p : 25-01-2021, Hasil HBSag: Non Reaktif

ai hasil pelaksanaan kegiatan

akkang, 01 Oktober 2020


elaksanakan Perjalanan Dinas

(………………………….)
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
Alamat: Jln.Bontowa No.1 Labakkang Kab.Pangkep Kode Pos 90653
Call Center: 085256917300, Email: puskesmaslabakkang01@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Neneng Anjarwati, A.Md. Keb
Pangkat/Gol :-
Jabatan/Pekerjaan : Tenaga Bidan Pusk.Labakkang

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Nomor : /PUSK-LBK /BOK/ IX/ 2020, 21 September 2020
dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya,meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Transport Pusk.Labakkang - Desa Kanaungan(PP) Rp. 15 000,-


1 orang x 1 hari x Rp. 15.000,-

TOTAL Rp. 15.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengatahui Labakkang, 23 September 2020


Kepala Puskesmas Labakkang Pelaksana

Hj. Andi Darmawati, SKM, M.Kes Neneng Anjarwati, A.Md. Keb


Pangkat : Pembina
Nip : 19770204 200312 2 008
AUAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
s 90653 Alamat: Jln.Bontowa No.1 Labakkang Kab.Pangkep Kode Pos 90653
mail.com Call Center: 085256917300, Email: puskesmaslabakkang01@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Neneng Anjarwati, A.Md. Keb
Pangkat/Gol :-
Jabatan/Pekerjaan : Tenaga Bidan Pusk.Labakkang

eptember 2020 Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Nomor : /PUSK-LBK /BOK/ IX/ 2020, 29 September 2020
dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

eh bukti - bukti 1. Biaya transport dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukt
pengeluarannya,meliputi :

Jumlah No Uraian Jumlah

Rp. 15 000,- 1 Transport Pusk.Labakkang - Desa Kanaungan(PP) Rp. 15 000,-


1 orang x 1 hari x Rp. 15.000,-

Rp. 15.000,- TOTAL Rp. 15.000,-

anaan perjalanan 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalan
,kami bersedia dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas daerah.

mana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

ng, 23 September 2020 Mengatahui Labakkang, 01 Oktober 2


Kepala Puskesmas Labakkang Pelaksana

Anjarwati, A.Md. Keb Hj. Andi Darmawati, SKM, M.Kes Neneng Anjarwati, A.Md.
Pangkat : Pembina
Nip : 19770204 200312 2 008
EPULAUAN

de Pos 90653
g01@gmail.com

2020, 29 September 2020

apat diperoleh bukti - bukti

Jumlah

Rp. 15 000,-

Rp. 15.000,-

ntuk pelaksanaan perjalanan


pembayaran,kami bersedia

an sebagaimana mestinya.

Labakkang, 01 Oktober 2020


Pelaksana

Neneng Anjarwati, A.Md. Keb


PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
Alamat: Jln.Bontowa No.1 Labakkang Kab.Pangkep Kode Pos 90653
Call Center: 085256917300, Email: puskesmaslabakkang01@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : / PUSK-LBK/BOK/IX/ 2020


Tanggal : 21 September 2020

No Rincian Biaya Jumlah ( Rp ) Keterangan

1 Uang Saku Rp 85.000 1 orang x 1 hari x Rp.85.000

2 Uang Makan Rp 60.000 1 orang x 1 hari x Rp.60.000

3 Uang Transport Darat Rp 15.000 1 orang x 1 hari x Rp.15.000

T O T A L Rp 160.000

Terbilang ---------- Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah----------

Labakkang, 09 Februari 2018


Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 160.000,- Rp. 160.000,-

Bendahara Pengeluaran
Puskesmas Labakkang Yang Menerima

Muhammad Nurkhalik,SKM Neneng Anjarwati, A.Md. Keb


Nip:19961120 201903 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
Alamat: Jln.Bontowa No.1 Labakkang Kab.Pangkep Kode Pos 90653
Call Center: 085256917300, Email: puskesmaslabakkang01@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : / PUSK-LBK/BOK/IX/ 2020


Tanggal : 29 September 2020

No Rincian Biaya Jumlah ( Rp ) Keterangan

1 Uang Saku Rp 85.000 1 orang x 1 hari x Rp.85.000

2 Uang Makan Rp 60.000 1 orang x 1 hari x Rp.60.000

3 Uang Transport Darat Rp 15.000 1 orang x 1 hari x Rp.15.000

T O T A L Rp 160.000

Terbilang ---------- Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah----------

Labakkang, 09 Februari 2018


Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 160.000,- Rp. 160.000,-

Bendahara Pengeluaran
Puskesmas Labakkang Yang Menerima

Muhammad Nurkhalik,SKM Neneng Anjarwati, A.Md. Keb


Nip:19961120 201903 1 001

Anda mungkin juga menyukai