08 - 02 - 2021 Dr. Ade Rosyadi

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANIMBANG
Alamat : Jl. Raya Tanjung Lesung Km.1 Panimbang Kab. Pandeglang-Banten
Kode Pos 42281 Telp (0253) 803449 Email : puskesmas.panimbang2.com
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 /000217 /PKM/II/2021
Dasar : Peningkatan Pelayanan BLUD ( 1.02.01.2.10 )

Pelatihan Tata Laksana Vaksinator dengan metode distance learning full online
Memerintahkan
Kepada :
1. Nama : dr. ADE ROSYADI
NIP/NRPTT : -
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat/Golongan : TKS
2. Nama : LOGY CRISMANSYAH, Amd.Kep
NIP/NRPTT : -
Jabatan : TKS
Pangkat/Golongan : PELAKSANA PERAWATAN
3. Nama :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Untuk :
1. Pelatihan Vaksinator Covid 19
2. Tanggal : 08/02/2021
3. Tempat : Puskesmas Panimbang
Ditetapkan di : Panimbang
Pada tanggal : 08/02/2021 9:40:50
Kepala UPT Puskesmas Panimbang
Kabupaten Pandeglang
WAHYUDIN, S.Kep, Ners

NIP. 19780706 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1
Kode No : 900
Nomor : 000217/PKM/II/2021
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Panimbang
2. Nama Pegawai Yang di perintah : dr. ADE ROSYADI
a. Pangkat dan Pegawai menurut

: TKS
PP No. 6 Tahun 1997
3. b. Jabatan : DOKTER UMUM
Tingkat menurut peraturan
c. :
perjalanan
4. Maksud Perjalanan dinas : Pelatihan Vaksinator Covid 19
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Roda 2 ( Dua )
a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Panimbang

6.
b. Tempat tujuan : Puskesmas Panimbang
a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) Hari
7. b. Tanggal berangkat : 08/02/2021
c. Tanggal harus kembali : 10/02/2021
: LOGY CRISMANSYAH, Amd.Kep

8. Pengikut :
:
Pembebanan Anggaran : Peningkatan Pelayanan BLUD ( 1.02.01.2.10 )

9. a. Instansi : UPT Puskesmas Panimbang
b. Mata Anggaran : 5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain :
Pada tanggal : 08/02/2021 9:40:50

NIP. 19780706 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1
Kode No : 900
Nomor : 000217/ PKM/II/2021

(SPPD)
2. Nama Pegawai Yang di perintah : LOGY CRISMANSYAH, Amd.Kep
a. Pangkat dan Pegawai menurut PP No. 6

: PELAKSANA PERAWATAN
Tahun 1997
3. b. Jabatan : TKS
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :

6.
: dr. ADE ROSYADI

8. Pengikut :
:
: Peningkatan Pelayanan BLUD (

Pembebanan Anggaran
1.02.01.2.10 )
b. Mata Anggaran : 5.1.02.04.01.0003
Pada tanggal : 08/02/2021 9:40:50

NIP. 19780706 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 1
Kode No : 900
Nomor : 000217/ PKM/II/2021

(SPPD)
2. Nama Pegawai Yang di perintah :
a. Pangkat dan Pegawai menurut PP No. 6

:
Tahun 1997
3. b. Jabatan :
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :

6.
: dr. ADE ROSYADI

8. Pengikut : LOGY CRISMANSYAH, Amd.Kep
:
Pembebanan Anggaran : Pendapatan Dari BLUD

b. Mata Anggaran : 5.1.02.04.01.0003
Pada tanggal : 08/02/2021 9:40:50

NIP. 19780706 200701 1 010
Lembar Ke : 2
SPPD No : 900 /000217 /PKM/II/2021
Berangkat dari : UPT Puskesmas Panimbang
Pada Tanggal : 08/02/2021
Ke : Puskesmas Panimbang
II. Tiba di : Puskesmas Panimbang II. Berangkat dari : Puskesmas Panimbang

Pada Tanggal : 08/02/2021 Pada Tanggal : 10/02/2021
III. Tiba di : III. Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
: :
IV. Tiba di : IV. Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
: :
V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Panimbang

Pada Tanggal : 10/02/2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.


NIP. 19780706 200701 1 010
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenangmenerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
DINAS KESEHATAN
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
Sumber Dana : Pendapatan Dari BLUD

Tahun Anggaran : Tahun 2021
Perjalanan Dinas : Dari Tanggal, 08/02/2021 s/d 10/02/2021
Nomor Surat Perintah : 800/000217 / PKM/II/2021
Tujuan Perjalanan Dinas : Pelatihan Vaksinator Covid 19
URAIAN LAPORAN:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Yang Membuat Laporan
LOGY CRISMANSYAH, Am dr. ADE ROSYADI

- -
DINAS KESEHATAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang Bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. ADE ROSYADI
NIP :-
Jabatan : DOKTER UMUM
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD), Nomor: , Tanggal: 08/02/2021, dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa:
1. Belanja transport Pegawai/ Non Pegawai/ dan/ atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak diperoleh
bukti-bukti pengeluaran, meliputi:
No URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1 Belanja Jasa Ojek Dalam Rangka Kegiatan, Ke Puskesmas Rp. 20.000 1 Orang
Panimbang
1 Ojeg X 20.000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedian untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui /Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Panimbang, 2021
UPT Puskesmas. Panimbang Pelaksanaan SPPD
WAHYUDIN, S.Kep, Ners dr. ADE ROSYADI

NIP : 19780706 200701 010
EMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang Bertandatangan di bawah ini:

Nama : LOGY CRISMANSYAH, Amd.Kep
NIP :-
Jabatan : TKS
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD), Nomor: , Tanggal: 08/02/2021, dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa:
3. Belanja transport Pegawai/ Non Pegawai/ dan/ atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak diperoleh
bukti-bukti pengeluaran, meliputi:
No URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1 Belanja Jasa Ojek Dalam Rangka Kegiatan, Ke Puskesmas Rp. 20.000 1 Orang
Panimbang
1 Ojeg X 20.000
4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedian untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui /Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Panimbang, 2021
UPT Puskesmas Panimbang Pelaksanaan SPPD
WAHYUDIN, S.Kep, Ners LOGY CRISMANSYAH, Amd.Kep

NIP : 19780706 200701 010
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG MODEL : U. XXIV
Kesatu / Kedua / Ketiga
Tanggal :
Kas Pos Nomor : /BKU-BOK / II / 2021
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0003
KWITANSI ( Tanda Pembayaran )
Sudah diterima dari : Bendahara Operasional Kesehatan (BOK)
Banyaknya : Delapan Puluh Ribu Rupiah

RP. 80.000
Yaitu Untuk : Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas dalam Daerah A/n dr. ADE
ROSYADI, dalam rangka Kegiatan Ke Puskesmas Panimbang , Tanggal
08/02/2021, Pendapatan Dari BLUD SPPD Terlampir.(1.02.02.2.02).
Uang Harian : 60.000
Transport : 20.000
Mengetahui /Menyetujui Lunas Dibayar : Panimbang, 2021

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima
UPT Puskesmas DTP. Panimbang (BPP) Nama : dr. ADE ROSYADI
Pangkat/Jabatan : TKS
Satuan Kerja : Dinkes Kab.
Pandeglang
TANDA TANGAN
WAHYUDIN, S.Kep, Ners ANDI JUNAEDI, Amd. Farm

NIP : 19780706 200701 010 NIP: 19850408 200902 1 002
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG MODEL : U. XXIV
Kesatu / Kedua / Ketiga
Tanggal :
Kas Pos Nomor : /BKU-BOK / II / 2021
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0003
KWITANSI ( Tanda Pembayaran )
Sudah diterima dari : Bendahara Operasional Kesehatan (BOK)
Banyaknya : Delapan Puluh Ribu Rupiah

RP. 80.000
Yaitu Untuk : Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas dalam Daerah A/n dr. ADE
ROSYADI, dalam rangka Kegiatan Ke Puskesmas Panimbang , Tanggal
08/02/2021, Pendapatan Dari BLUD SPPD Terlampir.(1.02.02.2.02).
Uang Harian : 60.000
Transport : 20.000
Mengetahui /Menyetujui Lunas Dibayar : Panimbang, 2021

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima
UPT Puskesmas Panimbang (BPP) Nama : LOGY
CRISMANSYAH, Amd.Kep
Pangkat/Jabatan : PELAKSANA
PERAWATAN
Satuan Kerja : Dinkes Kab.
Pandeglang
WAHYUDIN, S.Kep, Ners ANDI JUNAEDI, Amd. Farm TANDA TANGAN
NIP : 19780706 200701 010 NIP: 19850408 200902 1 002
DOKUMENTASI PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
Perjalanan Dinas : Dari Tanggal, 08/02/2021 s/d 10/02/2021

Nomor Surat Perintah : 800 /000217 / PKM/II/2021
Tujuan Perjalanan Dinas : Pelatihan Vaksinator Covid 19

08 - 02 - 2021 Dr. Ade Rosyadi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

08 - 02 - 2021 Dr. Ade Rosyadi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Peningkatan Pelayanan BLUD ( 1.02.01.2.10 )

WAHYUDIN, S.Kep, Ners

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Panimbang

2. Nama Pegawai Yang di perintah : dr. ADE ROSYADI

a. Pangkat dan Pegawai menurut

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Roda 2 ( Dua )

a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Panimbang

: ​LOGY CRISMANSYAH, Amd.Kep

Pembebanan Anggaran : Peningkatan Pelayanan BLUD ( 1.02.01.2.10 )

10. Keterangan Lain-lain :

WAHYUDIN, S.Kep, Ners

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Panimbang

2. Nama Pegawai Yang di perintah : LOGY CRISMANSYAH, Amd.Kep

a. Pangkat dan Pegawai menurut PP No. 6

4. Maksud Perjalanan dinas : Pelatihan Vaksinator Covid 19

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Roda 2 ( Dua )

a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Panimbang

: ​dr. ADE ROSYADI

: Peningkatan Pelayanan BLUD (

10. Keterangan Lain-lain :

WAHYUDIN, S.Kep, Ners

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Panimbang

2. Nama Pegawai Yang di perintah :

a. Pangkat dan Pegawai menurut PP No. 6

4. Maksud Perjalanan dinas : Pelatihan Vaksinator Covid 19

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Roda 2 ( Dua )

a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Panimbang

:​ dr. ADE ROSYADI

Pembebanan Anggaran : Pendapatan Dari BLUD

10. Keterangan Lain-lain :

WAHYUDIN, S.Kep, Ners

II. Tiba di : Puskesmas Panimbang II. Berangkat dari : Puskesmas Panimbang

III. Tiba di : III. Berangkat dari :

IV. Tiba di : IV. Berangkat dari :

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Panimbang

Kepala UPT Puskesmas Panimbang

WAHYUDIN, S.Kep, Ners

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber Dana : Pendapatan Dari BLUD

Yang Membuat Laporan

LOGY CRISMANSYAH, Am dr. ADE ROSYADI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawah ini:

No URAIAN JUMLAH KETERANGAN

WAHYUDIN, S.Kep, Ners dr. ADE ROSYADI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawah ini:

No URAIAN JUMLAH KETERANGAN

WAHYUDIN, S.Kep, Ners LOGY CRISMANSYAH, Amd.Kep

KWITANSI ( Tanda Pembayaran )

Sudah diterima dari : Bendahara Operasional Kesehatan (BOK)

Banyaknya : Delapan Puluh Ribu Rupiah

Uang Harian : 60.000

Mengetahui /Menyetujui Lunas Dibayar : Panimbang, 2021

WAHYUDIN, S.Kep, Ners ANDI JUNAEDI, Amd. Farm

KWITANSI ( Tanda Pembayaran )

Sudah diterima dari : Bendahara Operasional Kesehatan (BOK)

Banyaknya : Delapan Puluh Ribu Rupiah

: LOGY CRISMANSYAH, Amd.Kep

: dr. ADE ROSYADI

: dr. ADE ROSYADI