PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK
Jalan Trans Kaliamantan KM.348 No.18 Balai Berkuak Kode Pos. 78877
Email: Puskesmasbalaiberkuak443@gmail

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / 0426 / TU

Dasar : DPA 1.02.02.2.02.20.5.1.02.04.01.0001

Pengelolan Surveilans Kesehatan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Yopi Martin A,M.d Ak

Pangkat /Gol :-
Nip :-
Jabatan : Pranata Laboratorium Klinik

2. Nama : Ns. Emiliana Tri Setiani S.Kep

Pangkat /Gol :-
Nip :-
Jabatan : Perawat Pelaksana

Untuk : Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Pengambilan Spesimen Penyakit ke Desa

Balai Pinang selama 1 (Satu) hari pada Tanggal 03 April 2021

Ditetapkan di : Balai Berkuak

Pada tanggal : 01 April 2021
Kepala BLUD UPTD Puskesmas Balai Berkuak

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep

Pembina Tingkat I/ III D
NIP. 19720609 199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK
Jalan Trans Kaliamantan KM.348 No.18 Balai Berkuak Kode Pos. 78877
Email: Puskesmasbalaiberkuak443@gmail

1. Lembar :
Kode No : 094
Nomor : 094/0582/TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
: Kepala BLUD UPTD Puskesmas Balai
1. Pejabat yang memberi perintah
Berkuak

2. Nama Pegawai yang diperintah : Yopi Martin A,M.d Ak

a. Pangkat Golongan menurut PP No. 6 Th. 1997 a. -
3. b. Jabatan b. -
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. F
: Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Kegiatan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Spesimen Penyakit ke Desa
Balai Pinang
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Balai Berkuak

6.
b. Tempat Tujuan : Desa Balai Pinang

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

7. b. Tanggal Berangkat b. 03 April 2021
c. Tanggal Kembali c. 03 April 2021
8. Pengikut -
Pembenanan Anggaran
9. a. Instansi a. Puskesmas Balai Berkuak
b. Mata Anggaran b. BOK
10. Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Balai Berkuak

Pada tanggal : 01 April 2021
Kepala BLUD UPTD Puskesmas Balai Berkuak

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep

Pembina Tingkat I/ III D
NIP. 19720609 199203 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

 DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK
Jalan Trans Kaliamantan KM.348 No.18 Balai Berkuak Kode Pos. 78877
Email: Puskesmasbalaiberkuak443@gmail

2. Lembar :
Kode No : 094
Nomor : 094/0583/TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
: Kepala BLUD UPTD Puskesmas Balai
1. Pejabat yang memberi perintah
Berkuak

2. Nama Pegawai yang diperintah : Ns. Emiliana Tri Setiani S.Keo

d. Pangkat Golongan menurut PP No. 6 Th. 1997 d. -
3. e. Jabatan e. -
f. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas f. F
: Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Kegiatan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Spesimen Penyakit ke Desa
Balai Pinang
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

c. Tempat Berangkat : Puskesmas Balai Berkuak

6.
d. Tempat Tujuan : Desa Balai Pinang

d. Lamanya Perjalanan Dinas d. 1 (Satu) Hari

7. e. Tanggal Berangkat e. 03 April 2021
f. Tanggal Kembali f. 03 April 2021
8. Pengikut -
Pembenanan Anggaran
9. c. Instansi c. Puskesmas Balai Berkuak
d. Mata Anggaran d. BOK
10. Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Balai Berkuak

Pada tanggal : 01 April 2021
Kepala BLUD UPTD Puskesmas Balai Berkuak

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep

Pembina Tingkat I/ III D
NIP. 19720609 199203 1 005

I. SPPD No. : 094 / / TU

Berangkat dari : Puskesmas Balai Berkuak
 (tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 03 April 2021
Ke : Desa Balai Pinang

II. Tiba di : Desa Balai Pinang Berangkat Dari : Desa Balai Pinang
Pada Tanggal : 3 April 2021 Ke : Puskesmas Balai Berkuak
Pada Tanggal : 3 April 2021

……………………….
……………………….

III. Tiba di: Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

………………………. …………………………..

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

………………………. …………………………

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

…………………. …………………..

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Balai Berkuak

( tempat kedudukan )
Pada Tanggal : 5 April 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala BLUD UPTD Puskesmas Balai Berkuak

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep

Pembina Tingkat I/ III D
NIP. 19720609 199203 1 005

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.

I. SPPD No. : 094 / / TU

Berangkat dari : Puskesmas Balai Berkuak
 (tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 03 April 2021
Ke : Desa Balai Pinang

II. Tiba di : Desa Balai Pinang Berangkat Dari : Desa Balai Pinang
Pada Tanggal : 3 April 2021 Ke : Puskesmas Balai Berkuak
Pada Tanggal : 3 April 2021

……………………….
……………………….

III. Tiba di: Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

………………………. …………………………..

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

………………………. …………………………

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

…………………. …………………..

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Balai Berkuak

( tempat kedudukan )
Pada Tanggal : 5 April 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala BLUD UPTD Puskesmas Balai Berkuak

THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep

Pembina Tingkat I/ III D
NIP. 19720609 199203 1 005

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Balai Berkuak, 5 April 2021
Perihal : Laporan Pelaksanaan Tugas Kepada
Yth.Kepala BLUD Puskesmas Balai Berkuak
Di –
Balai Berkuak

Bersama ini kami laporkan Pelaksanaan Tugas Kegiatan Pencarian/Pelacakan Kontak/Penyelidikan

Epidemiologi/Sampling ke Desa Balai Pinang, sebagai berikut :

1. Dasar penugasan : Surat Perintah Tugas No. 094 / 0426 / TU, Tanggal 1
April 2021

2. Nama petugas : Yopi Martin A,M.d Ak

Ns. Emiliana Tri Setiani S.Kep

3. Nama Kegiatan : Kegiatan Pengambilan Spesimen Penyakit ke Desa Balai Pinang

4. Waktu kegiatan : Tanggal 03 April 2021

5. Hasil kegiatan :

Telah melaksanakan Tugas dalam rangka Kegiatan Kegiatan Pengambilan Spesimen Penyakit
ke Desa Balai Pinang dengan hasil terlampir

6. Penutup
Demikian Laporan Pelaksana Tugas disampaikan sebagai bahan sebagaimana mestinya.

Petugas Pelaksana Tanda Tangan

1. Yopi Martin A,Md. Ak .........................

NIP. -
2. Ns. Emiliana Tri Setiani S.Kep .........................
NIP. -