PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NO :
Pejabat berwenang yang memberi
1 perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan
NIP/NRPTT
3 a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
4 Maksud perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7 a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut :
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain
TELP. (0252) 5282643
/ PKM - KA / VIII / 2011
: Kepala Puskesmas Kalanganyar
: Arif Laksana AMKL
: 19730905 200604 1 006
: Penata Gol. III/c
: Pengelola Program ISPA
:
: Inspeksi Sanitasi ke Desa
:
: Puskesmas Kalanganyar
: Desa Cikatapis, Desa Cilangkap, Desa Pasir Kupa
Desa Sangiang Tanjung
: 4 ( Empat ) Hari
: 25,26,27,29 Agustus 2011
: 25,26,27,29 Agustus 2011
:
a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak
b.
Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 09 Agustus 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar
drg. Ika Sari Mustika Wati
NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / VIII / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

1 perintah

2 Nama Pegawai yang diperintahkan

: Enong Suhaeriyah
NIP/NRPTT
: 19730705 199203 2 004
3 a. Pangkat dan Golongan : Penata Gol III/c
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Pengelola Program ISPA/Diare
c. Tingkat menurut peraturan :

4 Maksud perjalanan Dinas : Inspeksi Sanitasi ke Desa

5 Alat angkutan yang dipergunakan :

6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar

b. Tempat tujuan
7 a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut :
: Desa Cikatapis, Desa Cilangkap, Desa Pasir Kupa
Desa Sangiang Tanjung
: 4 ( Empat ) Hari
: 25,26,27,29 Agustus 2011
: 25,26,27,29 Agustus 2011
:

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

10 Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 09 Agustus 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 09 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

1 perintah

2 Nama Pegawai yang diperintahkan

NIP/NRPTT
3 a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Bd. Yuyu M Amd.Keb
: 19750517 200312 2 007
: Penata Muda Gol. III/a
: Bidan Desa Pasir Kupa
:

4 Maksud perjalanan Dinas : Pelayanan Kesehatan di Posyandu

5 Alat angkutan yang dipergunakan :

6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar

b. Tempat tujuan : Desa Pasir Kupa ( Posyandu Dahlia, Ros, Kitri Kencana

7 a. Lama Perjalanan Dinas : 3 ( Tiga ) Hari

b. Tanggal berangkat : 12,13,14 / 09 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 12,13,14 / 09 / 2011
8 Pengikut : :

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

10 Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 03 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / X / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

1 perintah 1

2 Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
3 a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Hj. Emuy M Amd.Keb
: 19630403 198312 2 001
: Penata Tk. I Gol. III/d 3
: Bidan Koordinator
:

4 Maksud perjalanan Dinas : Sosialisasi penggunaan buku KIA pada kelas ibu hamil dan Ibu 4
Balita

5 Alat angkutan yang dipergunakan : 5

6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Gedung Sugri

7 a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 25 / 10 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 25 / 10 / 2011
8 Pengikut : : 8

9 Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

10 Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 25 Oktober 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 06 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Bd. Nuryati
NIP/NRPTT
: 19630324 199103 2 007
a. Pangkat dan Golongan : Penata Gol. III/c 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Bidan Desa Cilangkap
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas : Pelayanan Kesehatan di Posyandu 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut :
: Puskesmas Kalanganyar 6
: Desa Cilangkap ( Posyandu Seriak Layung, Cemapaka putih,
Melati putih, Kamboja )
: 4 ( Empat ) Hari 7
: 12,13,14,15 / 09 / 2011
: 12,13,14,15 / 09 / 2011
: 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 03 Sepetember 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / VII / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Hj. Emuy M Amd.Keb
: 19630403 198312 2 001
: Penata Tk. I Gol. III/d 3
: Bidan Koordinator
:

Maksud perjalanan Dinas : Kemitraan Bidan dan Dukun Paraji 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Desa Cilangkap

a. Lama Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 06 / 07 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 12 / 07 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Lebak/BOK

b. Mata Anggaran b. 521411-Belanja Fisik Lainnya Tugas
Pembantuan
Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 23 Juli 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 03 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Bd. Suhartini
NIP/NRPTT
: 19601211 198912 2 001
a. Pangkat dan Golongan : Penata Gol. III/c 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Bidan Desa Aweh
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas : Pelayanan Kesehatan di Posyandu 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut :
: Puskesmas Kalanganyar 6
: Desa Aweh ( Posyandu Anggrek, Melati, Ros, Kenanga,
Cempaka, Evorbia )
: 6 ( Enam ) Hari 7
: 5,67,8,910 / 09 / 2011
: 5,67,8,910 / 09 / 2011
: 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Lebak/BOK

b. Mata Anggaran b. 521411-Belanja Fisik Lainnya Tugas
Pembantuan
Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 03 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / IV / 2012

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Hj. Emuy M .S,ST.SKM
: 19630403 198312 2 001
: Penyelia Gol III/d 3
: Pengelola Program Lansia
:

Maksud perjalanan Dinas : Kegiatan Program Kesehatan LANSIA 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Lebak

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 10 / 04 / 2013
c. Tanggal harus kembali : 10 / 04 / 2013
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 10 April 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 04 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Bd. Ida Sundari
: 19680322 198901 2 002
: Penata Gol. III/c 3
: Bidan Desa Kalanganyar
:

Maksud perjalanan Dinas : Pelayanan Kesehatan di Posyandu 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut :
: Puskesmas Kalanganyar 6
: Desa Kalanganyar ( Posyandu Cempaka, Mawar, Kenanga
Puspitasari, Anggrek )
: 6 ( Enam ) Hari 7
: 5,6,7,8,10,12,15 / 09/ 2011
: 5,6,7,8,10,12,15 / 09/ 2011
: 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 03 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 05 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Bd. Yeni Fujiani
: 19690718 199003 2 006
: Penata Muda Tk. I Gol. III/b 3
: Bidan Desa Cikatapis
:

Maksud perjalanan Dinas : Pelayanan Kesehatan di Posyandu 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut :
: Puskesmas Kalanganyar 6
: Desa Cikatapis ( Posyandu Melati, Cempaka, Anggrek,
Kenanga, Mawar, Flamboyan )
: 6 ( Enam ) Hari 7
: 6,8,10,14,15,16 / 09 / 2011
: 6,8,10,14,15,16 / 09 / 2011
: 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 03 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / VII / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Hamdah
NIP/NRPTT
: 18 04. 0092
a. Pangkat dan Golongan : Setara Gol. II/c 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Pengelola Laboratorium
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas : Pelacakan TB Paru Ke Desa 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Desa Aweh, Sukamekarsari, Kalanganyar, Cikatapis

a. Lama Perjalanan Dinas : 4 ( Empat ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 23 / 07 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 27 / 07 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 20 Juli 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / VIII / 2013

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Bd. Bati Restu Amd, keb
NIP/NRPTT
:-
a. Pangkat dan Golongan :- 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Pelaksana Bidan
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas Penjaringan SD Kelas I 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : SDN IV Sukamekarsari

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 20 / 08 / 2013
c. Tanggal harus kembali : 20 / 08 / 2013
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan / BOK

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 20 Agustus 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / VIII / 2013

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Jaka Nugraha Amd, Kep
NIP/NRPTT
:-
a. Pangkat dan Golongan : 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi Perawat Pelaksana
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas Penjaringan SLTP Kelas I 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : SLTPN I Kalanganyar

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 28 / 08 / 2013
c. Tanggal harus kembali : 28 / 08 / 2013
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan / BOK

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 28 Agustus 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / VIII / 2013

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Dian Fajarwati AmKG
NIP/NRPTT
: 19810201 200902 2 001
a. Pangkat dan Golongan : Pengatur Tk. I Gol. II/d 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Perawat Gigi
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas Penjaringan MI Kelas I 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan MI NAHDATUL AKHLAK

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 26 / 08 / 2013
c. Tanggal harus kembali : 26 / 08 / 2013
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan / BOK

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 26 Agustus 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / VIII/ 2013

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Sulastri Amd, Kep
:-
: 3
: Perawat Pelaksana
:

Maksud perjalanan Dinas Penjaringan MI Kelas I 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan MI NAHDATUL AKHLAK

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 26 / 08 / 2013
c. Tanggal harus kembali : 26 / 08 / 2013
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan / BOK

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 26 Agustus 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / VII / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Nani Sriyani
: 19730828 199403 2 004
: Penata Muda Tk. I Gol. III/b 3
: Pengelola Program Gizi
:

Maksud perjalanan Dinas : Rujukan Kasus Balita Gizi Buruk dari Desa Ke Puskesmas 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Desa Sukamekarsari

a. Lama Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 11 / 07 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 29 / 07 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 09 Juli 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 14 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Yanto Heryanto
: 19631024 198610 1 001
: Penata Muda Tk. I Gol. III/b 3
: Pengelola Imunisasi
:

Maksud perjalanan Dinas : Pengambilan Vaksin 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Dinas Kesehatan

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 08 / 09 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 08 / 09 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 06 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / VII / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Yanto Heryanto
: 19631024 198610 1 001
: Penata Muda Tk. I Gol. III/b 3
: Pengelola Imunisasi
:

Maksud perjalanan Dinas : Rujukan Kasus Balita Gizi Buruk dari Desa Ke Puskesmas 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Desa Aweh

a. Lama Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 10 / 07 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 28 / 07 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 09 Juli 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 02 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Bd. Syafriati
: 19710416 200604 2 019
: Pengatur Muda Tk. I Gol. II/b 3
: Bidan Desa Sukamekarsari
:

Maksud perjalanan Dinas : Pelayanan Kesehatan di Posyandu 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut :
: Puskesmas Kalanganyar 6
: Desa Sukamekarsari ( Posyandu Nusa Indah, Ibuku sayang,
Melati, Bale sawah )
: 4 ( Empat ) Hari 7
: 7,8,9,10 / 09 / 2011
: 7,8,9,10 / 09 / 2011
: 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 03 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 03 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Bd. Syafriati
: 19710416 200604 2 019
: Pengatur Muda Tk. I Gol. II/b 3
: Bidan Desa Sukamekarsari
:

Maksud perjalanan Dinas : Pelayanan Kesehatan di Posyandu 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut :
: Puskesmas Kalanganyar 6
: Desa Sukamekarsari ( Posyandu Adiku sayang,
Anaku Sayang, Sri Rejeki )
: 3 ( Tiga ) Hari 7
: 12,13,14 / 09 / 2011
: 12,13,14 / 09 / 2011
: 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 03 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 11 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Aida Rahmawati
NIP/NRPTT
: 29.4.025167
a. Pangkat dan Golongan : Setara Gol. II/c 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Bidan Desa Sangiang Tanjung
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas : Pelayanan Kesehatan di Posyandu 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pengikut :
: Puskesmas Kalanganyar 6
: Desa Sangiang Tanjung ( Posyandu Melati Putih, Jasinga
Tuanas Mekar, Mega Mendung )
: 4 ( Empat ) Hari 7
: 12,13,14,15 / 09 / 2011
: 12,13,14,15 / 09 / 2011
: 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 03 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / X / 2011

Pejabat berwenang yang memberi

perintah : Kepala Puskesmas Kalanganyar 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Bd. Febriani
NIP/NRPTT
: 19740223 199302 2 001
a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tk. I Gol. III/b 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Pelaksana Kebidanan
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas : Sosialisasi Kesehatan Reproduksi 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : SMP 3 Pasir Kupa

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 27 / 10 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 27 / 10 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 27 Oktober 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: dr. Yudith Megawe
: 19740524 20090 2 2003
: Penata Muda Tk. I Gol. III/b 3
: Pengelola TB Paru
:

Maksud perjalanan Dinas : Pertemuan Program ISPA & DIARE 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Lebak

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 11 / 04 / 2013
c. Tanggal harus kembali : 11 / 04 / 2013
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 11 April 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 15 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Teti Hani S.Ip
NIP/NRPTT
: 19681219 198903 2 006
a. Pangkat dan Golongan : Penata Gol. III/c 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Pengelola Obat
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas : Pengambilan Obat 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Dinas Kesehatan

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 08 / 09 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 08 / 09 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 06 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / X / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: dr. Yudith Megawe
: 19740524 20090 2 2003
: Penata Muda Tk. I Gol. III/b 3
: Pelaksana Dokter Umum
:

Maksud perjalanan Dinas : Sosialisasi Kesehatan Reproduksi 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : SMP Al - Qudwah

a. Lama Perjalanan Dinas 7

b. Tanggal berangkat : 1 ( Satu ) Hari
c. Tanggal harus kembali : 27 / 10 / 2011
Pengikut : : 27 / 10 / 2011 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 27 Oktober 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / X / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Bd. Nurya Gustina, SST
: 19730817 199302 2 003
: Penata Gol. III/c 3
: Pengelola Program KIA
:

Maksud perjalanan Dinas : Sosialisasi Kesehatan Reproduksi 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : SMP Al-Qudwah

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 27 / 10 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 27 / 10 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 27 Oktober 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / IV / 2013

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Arif Laksana AMKL
: 19730905 200604 1 006
: Pengatur Tk. I Gol. II/d 3
: Pengelola Program Kesling
:

Maksud perjalanan Dinas : Petemuan Program ISPA & DIARE 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Lebak

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 11 / 04 / 2013
c. Tanggal harus kembali : 11 / 04 / 2013
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 11 April 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / X / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Bd. Ida Sundari
NIP/NRPTT
: 19680322 198901 2 002
a. Pangkat dan Golongan : Penata Gol. III/c 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Pelaksana Bidan
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas : Sosialisasi Kesehatan Reproduksi 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : SMP 3 Pasir Kupa

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 27 / 10 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 27 / 10 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 27 Oktober 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 31 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Bd. Syafriati
: 19710416 200604 2 019
: Pengatur Muda Tk. I Gol. II/b 3
: Bidan Desa Sukamekarsari
:

Maksud perjalanan Dinas : Rujukan Kasus Bumil / Bulin Resti dan Desa ke Puskesmas 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Desa Sukamekarsari

a. Lama Perjalanan Dinas : 2 ( Dua ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 19,20 / 09 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 19,20 / 09 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 14 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / X / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Fera Novianty S, Amd. Keb
NIP/NRPTT
: 29.4.048.11015
a. Pangkat dan Golongan : Setara Gol. II/c 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Pelaksana Bidan
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas : Pertemuan Pemantapan Program P4K bagi Bidan Desa 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Gedung Sugri Rangkasbitung

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 26 / 10 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 26 / 10 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 26 Oktober 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 34 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Ratna Diana Amd. Keb
: 19850703 2009 02 2006
: Pengatur Gol. II/c 3
: Pelaksana Bidan
:

Maksud perjalanan Dinas : Rujukan Kasus Bumil / Bulin Resti dan Desa ke Puskesmas 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Desa Cikatapis

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 19 / 09 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 19 / 09 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 14 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / X / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Bd. Yeni Fujiani
: 19690718 199003 2 006
: Penata Muda Tk. I Gol. III/b 3
: Pelaksana Kebidanan
:

Maksud perjalanan Dinas : Sosialisasi Kesehatan Reproduksi 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : SMP Al-Qudwah

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 27 / 10 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 27 / 10 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 27 Oktober 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Nurya Gustina, SST
NIP/NRPTT
: 19730817 199302 2 003
a. Pangkat dan Golongan : Penata Gol. III/c 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Pengelola KIA
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas : Melakukan Pelacakan kematian Neonatus ke Desa Sangiang 4

Tanjung
Alat angkutan yang dipergunakan : 5
a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Desa Sukamekarsari

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 22 / 09 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 22 / 09 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 22 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 28 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: Ratna Diana Amd. Keb
: 19850703 2009 02 2006
: Pengatur Gol. II/c 3
: Pelaksana Bidan
:

Maksud perjalanan Dinas : Rujukan Kasus Bumil / Bulin Resti dan Desa ke Puskesmas 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Desa Aweh

a. Lama Perjalanan Dinas : 2 ( Dua ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 16,17 / 09 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 16,17 / 09 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 14 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 25 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Bd. Nuryati
NIP/NRPTT
: 19630324 199103 2 007
a. Pangkat dan Golongan : Penata Gol. III/c 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Bidan Desa Cilangkap
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas : Rujukan Kasus Bumil / Bulin Resti dan Desa ke Puskesmas 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Desa Cilangkap

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 16 / 09 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 16 / 09 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 14 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / IV / 2013

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Jaka Nugraha Amd, Kep
NIP/NRPTT
:-
a. Pangkat dan Golongan :- 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Pengelola Program ISPA & DIARE
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas : Petemuan Program ISPA & DIARE 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Lebak

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 11 / 04 / 2013
c. Tanggal harus kembali : 11 / 04 / 2013
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 11 April 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 27 / PKM - KA / IX / 2011

Pejabat berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Kalanganyar

perintah 1

Nama Pegawai yang diperintahkan 2

: Bd. Suhartini
NIP/NRPTT
: 19601211 198912 2 001
a. Pangkat dan Golongan : Penata Gol. III/c 3
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi : Bidan Desa Aweh
c. Tingkat menurut peraturan :

Maksud perjalanan Dinas : Rujukan Kasus Bumil / Bulin Resti dan Desa ke Puskesmas 4

Alat angkutan yang dipergunakan : 5

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar 6
b. Tempat tujuan : Desa Aweh

a. Lama Perjalanan Dinas : 2 ( Dua ) Hari 7

b. Tanggal berangkat : 16,17 / 09 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 16,17 / 09 / 2011
Pengikut : : 8

Pembebanan Anggaran : 9

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain 10

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 14 September 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : / PKM - KA / X / 2011

Pejabat berwenang yang memberi

perintah : Kepala Puskesmas Kalanganyar

Nama Pegawai yang diperintahkan

NIP/NRPTT
a. Pangkat dan Golongan
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
: drg. Amie Fitria
: 19790219 20101 2 003
: Penata Muda Tk. I Gol. III/b
: Pelaksana Dokter Gigi
:

Maksud perjalanan Dinas : Sosialisasi Kesehatan Reproduksi

Alat angkutan yang dipergunakan :

a. Tempat berangkat : Puskesmas Kalanganyar

b. Tempat tujuan : SMP 3 Pasir Kupa

a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 27 / 10 / 2011
c. Tanggal harus kembali : 27 / 10 / 2011
Pengikut : :

Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Lebak

b. Mata Anggaran
b.

Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Kalanganyar
Pada Tanggal, 27 Oktober 2011
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 Ke : MI NAHDATUL AKHLAK

Kalanganyar, 26 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

I I
Berangkat dari : Puskesmas Kalanganyar
Tiba di : MI NAHDATUL AKHLAK Ke : MI NAHDATUL AKHLAK
Pada Tanggal : 26 Agustus 2013 Pada Tanggal : 26 Agustus 2013
Kepala : MI NAHDATUL AKHLAK

Kalanganyar, 26 Agustus 2013 Kalanganyar, 26 Agustus 2013

Kepala Sekolah MI NAHDATUL AKHLAK Kepala Sekolah MI NAHDATUL AKHLAK

.. ..
NIP. NIP.

II Tiba di : Puskesmas Kalanganyar Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan diatas II
( Tempat kedudukan ) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata - mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
nya.

Pejabat yang memberi Perintah Pejabat yang memberi Perintah

Kepala Puskesmas Kalanganyar Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati drg. Ika Sari Mustika Wati
NIP. 19801222 200604 2 009 NIP. 19801222 200604 2 009

III CATATAN LAIN - LAIN III

PERHATIAN : PERHATIAN
IV IV
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara Menderita rugi akibat kecelakaan, kelalaian dari kealapaannya ( angka 8, lampiran
surat edaran Menteri tanggal .......... No .................. )
 Ke : Gedung SUGRI

Kalanganyar, 26 Oktober 2011

Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

I
Berangkat dari : Puskesmas Kalanganyar
Tiba di Gedung SUGRI Ke : Gedung SUGRI
Pada Tanggal : 26 Oktober 2011 Pada Tanggal : 26 Oktober 2011
Kepala : Kepala Dinas Kesehatan

Kalanganyar, 26 Oktober 2011 Kalanganyar, 26 Oktober 2011 Kal

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Kepa

.. ..
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Kalanganyar Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan diatas II
( Tempat kedudukan ) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata - mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
nya.

Pejabat yang memberi Perintah Pejabat yang memberi Perintah Peja

Kepala Puskesmas Kalanganyar Kepala Puskesmas Kalanganyar Kep

drg. Ika Sari Mustika Wati drg. Ika Sari Mustika Wati
NIP. 19801222 200604 2 009 NIP. 19801222 200604 2 009

CATATAN LAIN - LAIN III

PERHATIAN : PERHATIAN :
IV
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara Menderita rugi akibat kecelakaan, kelalaian dari kealapaannya ( angka 8, lampiran
surat edaran Menteri tanggal .......... No .................. )
 Ke : SMP Al - Qudwah

Kalanganyar, 27 Oktober 2011

Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

Berangkat dari : Puskesmas Kalanganyar

Tiba di : SMP Al - Qudwah Ke : SMP Al - Qudwah
Pada Tanggal : 27 Oktober 2011 Pada Tanggal : 27 Oktober 2011 I
Kepala : Sekolah SMP Al - Qudwah

Kalanganyar, 27 Oktober 2011 Kalanganyar, 27 Oktober 2011

Kepala Sekolah SMP Al - Qudwah Kepala Sekolah SMP Al - Qudwah

Ran
Ke

.. ..
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Kalanganyar Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan diatas
( Tempat kedudukan ) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata - mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
nya.
II

Pejabat yang memberi Perintah Pejabat yang memberi Perintah

Kepala Puskesmas Kalanganyar Kepala Puskesmas Kalanganyar

Pejab
Kepa

drg. Ika Sari Mustika Wati drg. Ika Sari Mustika Wati
NIP. 19801222 200604 2 009 NIP. 19801222 200604 2 009

CATATAN LAIN - LAIN

PERHATIAN :
III
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - PERHATIAN :
peraturan Keuangan Negara Menderita rugi akibat kecelakaan, kelalaian dari kealapaannya ( angka 8, lampiran
surat edaran Menteri tanggal .......... No .................. ) IV
 Berangkat dari : Puskesmas Kalanganyar
( Tempat kedudukan ) :
Pada tanggal : 23 Mei 2011
Ke : Dinas Kesehatan

Kalanganyar, 23 Mei 2011

Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Tiba di : Dinas Kesehatan Ke : Puskesmas Kalanganyar
Pada Tanggal : 23 Mei 2011 Pada Tanggal : 23 Mei 2011
Kepala : Dinas Kesehatan

Rangkasbitung, 23 Mei 2011 Rangkasbitung, 23 Mei 2011

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan

.. ..
NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Kalanganyar Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan diatas
( Tempat kedudukan ) adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata - mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
nya.

Pejabat yang memberi Perintah Pejabat yang memberi Perintah

Kepala Puskesmas Kalanganyar Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati drg. Ika Sari Mustika Wati
NIP. 19801222 200604 2 009 NIP. 19801222 200604 2 009

CATATAN LAIN - LAIN

PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara Menderita rugi akibat kecelakaan, kelalaian dari kealapaannya ( angka 8, lampiran
surat edaran Menteri tanggal .......... No .................. )