PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD PUSKESMAS TEKARANG
KABUPATEN SAMBAS
Jl.Raya Sempadian Kecamatan Tekarang Kabupaten Sambas

NOTA DINAS
Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sambas

Dari : Kepala Puskesmas Tekarang

Tanggal : 21 Mei 2013
Nomor : 01.66/ PPK-BLUD / PKM-TKR / V / 2013
Sifat : Penting
Perihal : Pertemuan Pengembangan Anggota Tim Teknis DHA

Dasar : a. Surat Undangan Kadis Kesehatan Kab.Sambas

No.441 / 2234 / YK-DKS Tanggal 01 Mei 2013
b. DPA-SKPD No.1.02.1.02.01.35.03.5.2 Tanggal 1 Pebruari 2013

1. Pembahasan : Sehubungan dengan kegiatan tersebut maka kami dengan ini menunjuk :
1. Nama : IRWANTO, S.ST
2. NIP : 19751015 199503 1 002
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b
4. Jabatan : Perawat

2. Saran Pertimbangan : Jika tidak berpendapat lain, mohon kiranya untuk dapat menugaskan yang
Bersangkutan mengikuti pertemuan tersebut.

Demikian disampaikan atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Tekarang

H AM D I
NIP. 19600225 198503 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jl.Pembangunan Telp ( 0562 ) 391691
SAMBAS – KALIMANTAN BARAT 79462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Dasar : Undangan peserta pelatihan Supervisor Study EHRA

Nomor : 443/2398/PMK-DKS/ tanggal 13 Mei 2013

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : KARTINI,S.ST
NIP : 19740210 200502 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Pelaksana Sanitasi

2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

Untuk : Mengikuti Pelatihan Supervisor Studi EHRA di Aula Bappeda Kabupaten Sambas
Tanggal 21 Mei 2013

Ditetapkan di : Sambas
Pada Tanggal : 16 Mei 2013
Kepala Dinas Kesehatan Sambas

I. KETUT SUKARJA
NIP: 196510101995091001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEKARANG
KABUPATEN SAMBAS
Jl.Raya Sempadian Kecamatan Tekarang Kabupaten Sambas

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 04.2/72 / ST / PPK-BLUD / PKM-TKR / 2013

Dasar :

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : Ratna
TTL : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Meranti, Rt.5 / Rw. 10
Kec.Tekarang.

2. Nama : Niarina, S.Pd.I

TTL : Sari Makmur, 07 - 05 - 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Darussalam, Rt.06 / Rw.03, Desa Sari Makmur
Kecamatan Tekarang.

Untuk : Mengikuti Pelatihan Enumerator Studi EHRA di Aula Bappeda Kabupaten Sambas
Tanggal 22 - 23 Mei 2013

Ditetapkan di : Tekarang
Pada Tanggal : 16 Mei 2013
Kepala Puskesmas Tekarang

HAMDI
NIP.19600225 198503 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jl.Pembangunan Telp ( 0562 ) 391691
SAMBAS – KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094 / / SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas kesehatan Sambas

2 Nama pegawai yang diperintah KARTINI, S.ST

3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a
b. Jabatan Pelaksana Sanitasi
c. Tingkat Menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan Supervisor
Studi EHRA
5 Alat angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Tekarang
b. Tempat Tujuan Aula Bappeda Sambas

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba
ditempat baru *)
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkan di : Sambas
Pada Tanggal :

Kuasa Pengguna Anggaran

ARDIAS, SKM,M.Kes
NIP.: 196303011987031018
 Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Tekarang
Ke : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 21 Mei 2013

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

NURBAITI
NIP : 19650624198703208

II.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tangga l : 21 mei 2013 Pada tanggal : 21 Mei 2013
Ke : Puskesmas Tekarang

II.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV.Tiba di : Berangkat dari:

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari:

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba Kembali di : Tekarang

Pada Tanggal : 21 Mei 2013
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya daan
semata-mata untuk keppentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

ARDIAS, SKM,M.Kes
NIP.: 196303011987031018
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jl.Pembangunan Telp ( 0562 ) 391691
SAMBAS – KALIMANTAN BARAT 79462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Dasar : Undangan peserta pelatihan Supervisor Study EHRA

Nomor : 443/2398/PMK-DKS/ tanggal 13 Mei 2013

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : EMA YUSTI
NIP : 197310112006042015
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Pelaksana Sanitasi

2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

Untuk : Mengikuti Pelatihan Supervisor Studi EHRA di Aula Bappeda Kabupaten Sambas
Tanggal 21 Mei 2013

Ditetapkan di : Sambas
Pada Tanggal : 20 Mei 2013

Kepala Dinas Kesehatan Sambas

I. KETUT SUKARJA
NIP: 196510101995091001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALATIGA
KABUPATEN SAMBAS
Jl.KARYA BERSAMA DESA BATU BEDINDING

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 04.2/72 / ST / PPK-BLUD / PKM-TKR / 2013

Dasar :

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : Ratna
TTL : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Meranti, Rt.5 / Rw. 10
Kec.Tekarang.

2. Nama : Niarina, S.Pd.I

TTL : Sari Makmur, 07 - 05 - 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Darussalam, Rt.06 / Rw.03, Desa Sari Makmur
Kecamatan Tekarang.

Untuk : Mengikuti Pelatihan Enumerator Studi EHRA di Aula Bappeda Kabupaten Sambas
Tanggal 22 - 23 Mei 2013

Ditetapkan di : Tekarang
Pada Tanggal : 16 Mei 2013
Kepala Puskesmas Tekarang

HAMDI
NIP.19600225 198503 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jl.Pembangunan Telp ( 0562 ) 391691
SAMBAS – KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094 / / SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas kesehatan Sambas

2 Nama pegawai yang diperintah EMA YUSTI

3 d. Pangkat dan Golongan Pengatur/ II c
e. Jabatan Pelaksana Sanitasi
f. Tingkat Menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan Supervisor
Studi EHRA
5 Alat angkutan yang dipergunakan
6 c. Tempat Berangkat Puskesmas Salatiga
d. Tempat Tujuan Aula Bappeda Sambas

7 d. Lamanya Perjalanan Dinas

e. Tanggal Berangkat
f. Tanggal Harus Kembali / Tiba
ditempat baru *)
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi
d. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkan di : Sambas
Pada Tanggal :

Kuasa Pengguna Anggaran

ARDIAS, SKM,M.Kes
NIP.: 196303011987031018
 Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Salatiga
Ke : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 21 Mei 2013

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

NURBAITI
NIP : 19650624198703208

II.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 21 mei 2013 Pada tanggal : 21 Mei 2013
Ke : Puskesmas Salatiga

II.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV.Tiba di : Berangkat dari:

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari:

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba Kembali di : Salatiga

Pada Tanggal : 21 Mei 2013
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya daan
semata-mata untuk keppentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

ARDIAS, SKM,M.Kes
NIP.: 196303011987031018
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jl.Pembangunan Telp ( 0562 ) 391691
SAMBAS – KALIMANTAN BARAT 79462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Dasar :

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : KARTINI,S.ST
NIP : 19740210 200502 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Pelaksana Sanitasi

2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

Untuk : Mengikuti Pelatihan Supervisor Studi EHRA di Aula Bappeda Kabupaten Sambas
Tanggal 21 Mei 2013

Ditetapkan di : Sambas
Pada Tanggal : 16 Mei 2013
Kepala Dinas Kesehatan Sambas

I. KETUT SUKARJA
NIP: 196510101995091001
 DAFTAR NAMA ENUMERATOR STUDY EHRA
PUSKESMAS TEBAS TAHUN 2013

NO NAMA UMUR ALAMAT KETERANGAN

1. RATNA 27 TH Dusun Meranti, Rt.5 / Rw. 10 Desa
Cepala Kec.Tekarang.
Kec.Tekara
2. NIARINA, S.Pd.I 26 TH Dusun Darussalam, Rt.06 / Rw.03,
Desa Sari Makmur

Kepala Puskesmas Tekarang

HAMDI
NIP.19600225 198503 1 008