KOP PUSKESMAS

===================================================

BERITA ACARA KESEPAKATAN UNTUK MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pada hari ini……………………… tanggal……………………………………………….bulan………………. tahun dua

……………………, bertempat di Puskesmas…………………………………………………….Kabupaten Sambas
telah dilaksanakan Kesepakatan untuk melaksanakan Kegiatan………………. dalam acara Loka
Karya Mini Bulanan Pertama Puskesmas.
Dalam kesepakatan tersebut telah disepakati sebagai berikut :

1. …………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Petugas Puskesmas

1. .……………………..

2.

3.

4.

5.

6.

7.

10. dst..
 KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA KESEPAKATAN UNTUK MENDUKUNG KEGIATAN PUSKESMAS

Pada hari ini……………………… tanggal……………………………………………….bulan………………. tahun dua

……………………, bertempat di Kantor Kecamatan Teluk Keramat Kabupaten Sambas telah
dilaksanakan Kesepakatan antara Lintas Sektor untuk mendukung pelaksanaaan Kegiatan
Puskesmas dalam acara Loka Karya Mini Tribulanan Pertama Lintas Sektor.

Dalam kesepakatan tersebut telah disepakati sebagai berikut :

1. Setiap Lintas Sektor siap mendukung pelaksanaan kegiatan Puskesmas sesuai dengan perannya
masing-masing

2. Pembagian tugas untuk lintas sektor adalah sebagai berikut…………………………..

3. …………………………………………..

4. ……………………………………...

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lintas Sektor

1. .……………………..

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Mengetahui
Camat