PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PAMEKASAN

Jl. Jokotole No. 143 Telp. (0324) 322504 Pamekasan

BERITA ACARA PENYERAHAN

KEGIATAN .....................................
Nomor 027/16.3/432.407/PPKm/2012

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua
Belas, bertempat di kantor BLH Kab. Pamekasan yang bertanda tangan ini:

1. ................................ : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ................., berdasarkan

Surat Keputusan Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten
Pamekasan Nomor: ................ Tanggal .............., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten Pamekasan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,
dan

2. ............................ : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Kegiatan ...........................,

berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pamekasan Nomor : 07
Tahun 2013 tanggal .................., dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Pamekasan,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang Jasa
Pemerintah Pasal 11 ayat 1 huruf g maka dengan ini PIHAK PERTAMA serah terimakan hasil
kegiatan kepada PIHAK KEDUA dengan data sebagai berikut :
 Nama Kegiatan :
 HPS : Rp.
 Nama Penyedia : CV/PT
 Nilai Kontrak : Rp.
 No dan Tgl. SPK :
 No dan BA. Pemeriksaan I :
 No dan Tgl. Serah Terima I :
 No dan BA. Pemeriksaan II :
 No dan Tgl. Serah Terima II :
 Jumlah Total Serapan Dana : Rp. .......................,- (100%).

Bersama ini saya lampirkan copi/rekaman berkas-berkas pendukung:

1. Kontrak
2. Laporan Realisasi Fisik Pekerjaan
3. BA. Pemeriksaan I dan II
4. BA. Serah Terima I dan II
5. Foto-foto Kegiatan

dengan diserakannya hasil kegiatan ini maka selanjutnya untuk pemanfaatan hasil kegiatan
seperti tersebut diatas sudah menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

KPA PPKm

………………………………… ……………………………..
NIP. ………………. NIP. ………………….