KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH
Nomor : 094 / / 437.52 ......../ 2022

Dasar : Kegiatan Petugas Penanggulangan Masalah Kesehatan

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. NAMA :
NRPTT :
JABATAN :

2 NAMA :
NRPTT :
JABATAN :
:

3 NAMA :
NRPTT :
JABATAN :
:

Untuk : 1. Melakukan kegiatan penanggulangan masalah kesehatan dalam rangka Posko ....................
Puskesmas ..........ke............pada tanggal.............

2. Melaksanakan perintah ini dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaa
pejabat yang berwenang

3. Apabila terjadi kekeliruan dalam Surat Perintah ini akan diadakan perbaikan kembali sebagai

Ditetapkan di
Pada tanggal

PEJABAT YANG BERWENANG

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
PIMPINAN PUSKESMAS ..................................

......................................................
NIP. ...........................................
PUSKESMAS

AT PERINTAH
/ 437.52 ......../ 2022

Masalah Kesehatan

MERINTAHKAN :

masalah kesehatan dalam rangka Posko ...................... dari

gal.............

uh tanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaannya kepada

Perintah ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya

: Gresik
: .................................

PEJABAT YANG BERWENANG

EPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
ESMAS ..................................

......................................................
NIP. ...........................................
Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik.

Banyaknya Uang :Rp 330.000 ( Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Kegiatan Petugas Penanggulangan Masalah Kesehatan dalam rangka Posko ..........................
Tanggal ................Pukul.......

Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
Rekening : 5.1.02.02.01.0014
Beban Anggaran : APBD Kabupaten Gresik.
Tahun Anggaran : 2022

Dengan perincian sbb :

JML HONOR / Hari JML HONOR YG TANDA TANGAN
NO NAMA / NRPTT JABATAN JML Hari PPh. Ps. 21
Rp 110,000.00 DIBAYARKAN

1 NON PNS Staf Puskesmas....... 1 Rp 110,000.00 Rp - Rp 110,000.00 1…………….

2 NON PNS Staf Puskesmas....... 1 Rp 110,000.00 Rp - Rp 110,000.00 2…………….

3 NON PNS Staf Puskesmas....... 1 Rp 110,000.00 Rp - Rp 110,000.00 3…………….

dst.. ................................

JUMLAH Rp 330,000.00 Rp - Rp 330,000.00

Gresik,..........................

Mengetahui / Setuju dibayar Lunas dibayar tgl . PPTK Mengetahui

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Pimpinan Puskesmas ................
dr. ANIK LUTHFIYAH, M.Ked.Trop IIN FARIHATU RAHMAH, S.Kep.Ns drg. RATRY RARASASRI ..............................................
NIP. 19770129 200501 2 005 NIP. 19810311 200501 2 002 NIP. 19800506 200501 2 007 NIP. ....................................
 DAFTAR ABSENSI PETUGAS KEGIATAN LUAR GEDUNG DALAM RANGKA :
POSKO ..................................................................................

BULAN :

NO. NAMA / NRPTT JABATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31

1. Staf Puskesmas ..............

2 Staf Puskesmas ..............

3. Staf Puskesmas ..............

Gresik, 1 Juli 2014

Gresik, .......................................
Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas.......................

........................................
NIP...........................................
 LAPORAN KEGIATAN

I. DASAR : Surat Perintah Pimpinan Puskesmas...........................

No. 094 / / 437.52............. / 2022
Tanggal....................................

II. MAKSUD TUJUAN : Posko P3K Penanggulangan Masalah

Kesehatan dalam rangka
Posko ....................................................................
..

III. WAKTU PELAKSANAAN : Tanggal........................

Pukul.............................

IV. NAMA PETUGAS :

V. LOKASI KEGIATAN :

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : -

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG DIBERIKAN : -

VIII. HASIL KEGIATAN : Jumlah Kasus ditangani...........................

IX. TEMUAN : -

X. SARAN TINDAKAN : -

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, .........................................
Pelapor

1. .......................... 1. .................

2. ......................... 2. .................

3. ........................ 3. .................
mas...........................
 KELENGKAPAN SPJ POSKO P3K TAHUN 2022

Penataan SPJ diurutkan sesuai nomor dibawah ini :

1 Kuitansi
2 Surat Tugas
3 Absensi
4 Laporan Kegiatan
5 Dokumentasi / Foto Kegiatan Posko
6 1 Lembar Rekapitulasi

KETERANGAN :
1 SPJ dibuat Rangkap 1 (satu )
2 Petugas NON PNS ( THL, Perawat PTT, Honorer Nakes atau Non Nakes )
 REKAPITULASI

NO NAMA PETUGAS KEGIATAN POSKO

1 Mr.X dkk Posko Nataru pada tanggal 25 Desember 2021

2 Mr.X dkk Posko Sepak Bola Liga 3 pada tanggal 9 Maret 2022

JUMLAH

..............................................
NIP. ....................................
 JUMLAH UANG

330,000

550,000

880,000

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas

..............................................
NIP. ....................................