MERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KADUHEJO
Jl. Raya Labuan Km. 6, Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang-Banten 42253

Pandeglang,
Nomor : ……………….. Kepada Yth,
Lampiran : Formulir PE Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Hasil Pemyelidikan Epidemiologi DBD Kabupaten Pandeglang
Cq. Kabid P2P
Dinkes Pandeglang
di
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan kami di lokasi
penderita dan bangunan di sekitar tempat tinggal penderita DBD :
Nama Penderita :.....................................................................................................................
Umur :.....................................................................................................................
Nama KK :.....................................................................................................................
Alamat :.....................................................................................................................
RT: ...........RW : ................ Kel/Desa..........................................................

Dapat disimpulkan bahwa (terdapat/tidak terdapat *) tanda-tanda penularan demam berdarah di

wilayah tersebut.
Oleh karena itu di wilayah RT/RW .................. Kel/Desa ........................................ Perlu dilakukan:

Penyuluhan kepada masyarakat

Pergerakan masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN 3MPlus)
Larvasida
Pengasapan (Fogging)

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon agar bapak/ibu dapat berperan serta dan membantu
kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas

...........................
NIP.

Tembusan
Camat ............................
Lurah/Kades ..................
Ketua RT/RW ...............
 MERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KADUHEJO
Jl. Raya Labuan Km. 6, Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang-Banten 42253

Pandeglang,
Nomor : ……………….. Kepada Yth,
Lampiran : Lurah/Kades ......................
Perihal : Kegiatan Penanggulangan Fokus DBD di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan rencana kegiatan penanggulangan fokus DBD di wilayah
RT/RW ............... Kel/Desa .......................... yang akan dilaksanakan pada :

Penyuluhan tgl ...........................

Pemberantasan sarang nyamuk (PSN 3mPlus) tgl ...........................
Larvasida tgl ...........................
Pengasapan (Fogging) tgl ...........................

Sehubungan dengan hal tesebut di atas, mohon agar Bapak/Ibu dapat berperan serta dan
membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

...........................
NIP.
Tembusan Kepada Yth,
Kadinkes Kab. Pandeglang
Camat .....................
Ketua RT/RW ........

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama Penderita :............................................................................................................................
Nama KK :............................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
 MERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KADUHEJO
Jl. Raya Labuan Km. 6, Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang-Banten 42253
.....................................................RT: ..................RW:.....................................
Kelurahan / Desa :............................................................................................................................
Kecamatan :............................................................................................................................
No Nama KK Nama Hsil pemeriksaan
Penderita Demam Petekie/ Uji Tanda RDT RDT Jentik
*) tanda Toumikuet renjatan/ Igm/ Ns! (+/-)
Pendarahan syok IgG
lain

*) Termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu

Hasil PE : ...................... (Positif ** / Negatif)

Kesimpulan : Ya Tidak

- Perlu pengasapan (Fogging)

- Larvasida
- PSN 3m Plus
- Penyuluhan

**) Positif : Jika ada > 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/atau
Ada > 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik

Tanggal ....................................,20........

Petugas Pelaksana PE

(................................)
 MERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KADUHEJO
Jl. Raya Labuan Km. 6, Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang-Banten 42253