RSU.

BAITUL HIKMAH KENDAL

JL. Raya Soekarno Hatta Km. 12 Gemuh Kendal - Jawa Tengah
Telp. (0294) 3690 666 Fax. (0294) 3690 688 Email : rsbaitulhikmah@gmail.com.
Website : www.rsubaitulhikmah.com

RUJUKAN ASUHAN BERKELAJUTAN

No / / RSBH / 20

Kepada
Yth komunitas .............................
Paien
Dokter/Perawat/Fisioterapi/Ahli
Gizi ..........................
Balai Latihan kerja
.................................
Di kendal

Dengan Hormat,Dengan ini kami kirimkan pasien,

Nama :..........................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir / Umur :..........................................................................................................
No RM :..........................................................................................................
Alamat :..........................................................................................................
Pasien tersebut telah pulang dari RSU Baitul Hikmah Kendal dalam keadaan sembuh / belum sembuh
/pulang paksa
Pada Tanggal :...........................................................................................................
Dengan diagnosa :...........................................................................................................
Terapi dan tindakan :...........................................................................................................
...........................................................................................................
Alasan Rujukan :...........................................................................................................
Rencana Asuhan Berkelanjutan :...........................................................................................................

Demikian mohon untuk bisa dilajukan asuhan berkelanjutan sesuai dengan rencananya, atas perhatian
dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Dokter penanggungjawab pelayanan

(DPJP)

(dr. ..........................................)
NIP. ........................................

Lembar 1 :Fasien Lembar

2 :Rekam Medis