SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR SELISIH BIAYA PENGOBATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :..................................................................................(I/S/OT/P)

Pekerjaan :..................................................................................

Alamat Lengkap :..................................................................................

No. Telp/HP :..................................................................................

Dirawat di ruangan :..................................................................................

TMT diruang :..................................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk membayar seluruh selisih biaya rawatan pengobatan
dan tindakan yang dilakukan oleh dokter (Jasa Visite Dokter, jasa radiologi, biaya laboratorium, biaya
obat, tindakan fisioterapy, biaya kamar pasien, Jasa tindakan operasi, jasa Dokter Anastesi, dan
kamar operasi apabila dilakukan operasi) pasien atas nama :

Nama :..................................................................................(L/P)

Status : ( MCS/ BPJS................ / Rekanan ..............................

Alamat lengkap :..................................................................................

Dimana seharusnya dirawat di ruang perawatan kelas I/II/III akan tetapi mengajukan pindah ruang
kelas perawatan ke kelas VIP / I / II atas permintaan sendiri.

Saya akan melunasi selisih biaya pengobatan tersebut, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
aturan dan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sungailiat,

Saya yang menyatakan, Mengetahui

Petugas Rumah Sakit Medika Stannia

(.........................................) (.................................................)