SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................

Jabatan : ..................................................

Nama RS : ..................................................

Kelas RS : .................................................

Alamat : ..................................................

Menyatakan bersedia menjadi penyedia pelayanan kesehatan dan mematuhi ketentuan

yang terkait dengan Program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola oleh BPJS
Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, ..........................2015

Direktur RS .............................

Materai

Rp. 6000

....................................................