PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran PEMDA Kolaka Utara - Lasusua 93911

SURAT PENYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :

Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2018 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan digunakan untuk:
1. Pembangunan Baru/Rehabilitasi/Perluasan Instalasi Farmasi Provinsi/Kab/Kota (IFP/IFK) *)
2. Lokasi :
3. Kriteria DTPK : Ya/Tidak Pemekaran : Ya/Tidak **)
4. Surat keterangan dari Dinas PU untuk rusak berat/total. Ada/Tidak ada **)
5. Ketersediaan sumber daya manusia yang akan ditetapkan pada IFP/IFK yang dibangun/direhabilitasi
yaitu :
Jumlah Apoteker : orang
Jumlah Asisten Apoteker : orang
Tenaga Kesehatan Lainnya : orang
Tenaga Administrasi : orang
6. Luas tanah : m Rencana luas bangunan : m
7. Kebutuhan biaya : Luas bangunan X unit cost per m (standar Pemda setempat)
Jadi : x =Rp .
8. Total bangunan (poin 7) =Rp yang akan dibiayai dari DAK Kesehatan 2018 dan
pendampingnya
9. Lahan/Bangunan IFK/IFP merupakan aset milik Pemerintah Provinsi/Kab/Kota
10. Pemda Provinsi/Kab/Kota akan menjamin biaya operasional Instalasi Farmasi Provinsi/Kab/Kota
yang akan dibangun/direhabilitasi tersebut diluar DAK
11. Tidak mengalih fungsikan bangunan Instalasi Farmasi yang dibangun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk menduukung pelaksanaan DAK
Kesehatan TA 2018.
.., November 2017

Nama/NIP

*) Pilih sesuai usulan dalam Rakontek DAK 2017

**) Pilih salah satu