2.

KOREKSI BELANJA KARENA KESALAHAN PEMBEBANAN

a. Form Berita Acara kesalahan Pembukuan Bendahara
Dibuat oleh : Disampaikan kepada :
Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu/PPTK PA/KPA melalui PPK-SKPD
Diketahui oleh :
PPTK

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata Hp. 085366952158, puskesmas.muaradelang@gmail.com

BERITA ACARA KESALAHAN PEMBUKUAN BENDAHARA PENERIMAAN/

BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU
No. 900/………./PKM-MD/2018

Pada hari ini, ………., tanggal ………. Bulan Mei Tahun 2018, berdasarkan hasil verifikasi atas Laporan
Pertangggungjawaban Administratif Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu SKPD
0001/JP/1.02.01.37/PKM-MD/2018 Bulan Mei, diketahui terdapat kesalahan pembukuan bendahara berupa
Kesalahan Pembebanan Belanjaatas pengeluaran yang telah dibukukan dan disahkan dengan bukti transaksi :
Nomor Kuitansi : 0037/BP-UP/1.02.01.37/PKM-MD/2018
Tanggal Transaksi : 28 Februari 2018
Tanggal Pengesahan : 26 Maret 2018
Uraian Transaksi : Berdasarkan hasil verifikasi atas SPJ bulan maret tahun 2018 terdapat kesalahan dengan
BKU Nomor : 0037/BP-UP/1.02.01.37/PKM-MD/2018 tanggal 28 Februari 2018
Kode Rekening : 5.2.1.01.04
Nilai Transaksi : Rp. 900.000
Terhadap kesalahan tersebut, perlu diajukan perbaikan pencatatan melalui mekanisme jurnal koreksi
dengan rincian sebagai berikut :
Telah dibukukan/disahkan sebagai : Seharusnya dibukukan/disahkan sebagai :
Program/ Uraian Jumlah Program/ Uraian Jumlah Keterangan
Kegiatan Belanja (Rp) Kegiatan Belanja (Rp)
54.06 Honorarium Rp. 900.000 16.31 kegiatan Rp. 900.000
Bantuan tim pelaksana Penyediaan penyediaan
oprasional kegiatan Oprasional oprasional
kesehatan (5.2.1.01.04) Puskesmas puskesmas
(5.2.1.01.04)
Tidak terdapat perbedaan nilai transaksi sebelum maupun sesudah dilakukan perbaikan pencatatan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dokumen sumber koreksi pembukuan
Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu

Mengetahui, .........., ……… 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Muara Delang Puskesmas Muara Delang

WIDARYATI ERI ARTANTI, SST SULISTIYOWATI, Amd. Farm

PENATA/IIIC Pengatur/IIC
NIP. 19780205.200003.2.002 NIP. 19840712 201407 2 004
b. Form Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Dibuat oleh : Disampaikan kepada :
Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu/PPTK PPK-SKPD
Diketahui oleh :
PPTK

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata Hp. 085366952158, puskesmas.muaradelang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 900/………./PKM-MD/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Sulistiyowati, Amd. Farm
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIC
NIP : 19840712 201407 2 004
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
2. N a m a : Widaryati Eri Artanti, SST
Pangkat/Golongan : Penata / IIIC
NIP : 19780205.200003.2.002
Jabatan : PPTK Kegiatan Puskesmas Muara Delang APBD
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Perbaikan atas kesalahan pencatatan sebagaimana Berita Acara Kesalahan Pembukuan Bendahara Nomor
900/………./”SKPD”/2019 Tanggal ……………………., dilakukan dalam rangka pertanggungjawaban keuangan SKPD
……………………. dan tidak terdapat perbedaan nilai transaksi sebelum maupun sesudah dilakukan perbaikan
pencatatan.
2. Segala sesuatu yang terjadi sebagai akibat atas dilakukannya perbaikan pencatatan pendapatanini, sepenuhnya
merupakan tanggung jawab Kami selaku Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu dan PPTK
Kegiatan …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dokumen sumber koreksi pembukuan
Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu.

Mengetahui, .........., ……………………. 2019

Kepala Sub Bag/Kepala Sub Bidang/Kepala Seksi Bendahara Penerimaan/
…………………………………………………………… Bendahara Penerimaan Pembantu
Selaku PPTK,

Nama Nama
Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan
NIP. ……………………………… NIP. ………………………………
c. Form Surat Permohonan Jurnal Koreksi
Dibuat oleh : Disampaikan kepada :
Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu/PPTK PPK-SKPD
Diketahui oleh :
PPTK

KOP SKPD

.........., ……………………. 2019

Nomor : 900/………./”SKPD”/2019 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kepala …………………………………………………
Perihal : Permohonan Koreksi atas Cq. PPK-SKPD ………………………………………
KesalahanPembebanan Belanja di.
………………………………

Dengan hormat,
Bersama ini Kami sampaikan permohonan koreksi kesalahan pembebanan belanjaatas pengeluaran yang
telah dibukukan dan disahkan dengan bukti transaksi :
Nomor Kuitansi : …………………………………………………………………………
Tanggal Transaksi : …………………………………………………………………………
Tanggal Pengesahan : …………………………………………………………………………
Uraian Transaksi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kode Rekening : …………………………………………………………………………
Nilai Transaksi : Rp…………………………………………………………………….
dengan detail koreksi sebagai berikut :
Telah dibukukan/disahkan sebagai : Seharusnya dibukukan/disahkan sebagai :
Program/ Uraian Jumlah Program/ Uraian Jumlah Keterangan
Kegiatan Belanja (Rp) Kegiatan Belanja (Rp)

Tidak terdapat perbedaan nilai transaksi sebelum maupun sesudah dilakukan perbaikan pencatatan.
Sebagaimana bukti-bukti pendukung terlampir sebagai berikut :
(uraikan seluruh bukti-bukti pedukung)
1. Berita Acara Kesalahan Pembukuan Bendahara
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
3. Fc. Kuitansi dan Faktur
4. dll.
Demikian permohonan ini dibuat, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui, .........., ……………………. 2019

Kepala Sub Bag/Kepala Sub Bidang/Kepala Seksi Bendahara Penerimaan/
…………………………………………………………… Bendahara Penerimaan Pembantu
Selaku PPTK,

Nama Nama
Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan
NIP. ……………………………… NIP. ………………………………
d. Form Memo Jurnal
Dibuat oleh : Disampaikan kepada :
PPK-SKPD Bendahara/PPTK
Disetujui oleh :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

MEMO JURNAL
Tahun Anggaran 2019

Nomor : ………./JK/x.xx.xx.xx/”SKPD”/2019
Tanggal : ……………………. 2019
SKPD : ……………………………………………………

Kode Perkiraan Deskripsi Jumlah Debet Jumlah Kredit

Keterangan : Jurnal Koreksi atas kesalahan pembebanan belanja …………………… pada kegiatan/rekening
…………………………….......... transaksi ……………….……………………………........................ Nomor
kuitansi/SP2D……………………………….., Tanggal ……………………………..........

Bukti Pendukung :
Dokumen Nomor Tanggal
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. dll.

Dicatat oleh : Disetujui oleh : Auditor :

Bendahara Pengeluaran/
Bendahara Penerimaan Pembantu PA/KPA PPK-SKPD

Nama Nama Nama

Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan
NIP. ……………………………… NIP. ……………………………… NIP. ………………………………
e. Form Surat Pemberitahuan Koreksi
Dibuat oleh : Disampaikan kepada :
PPK-SKPD PPKD cq. Bidang Akuntansi dan Pelaporan
Ditandatangani oleh :
PA/KPA

KOP SKPD

.........., ……………………. 2019

Nomor : 900/………./”SKPD”/2019 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kepala BPKAD Kab. Merangin selaku PPKD
Perihal : Pemberitahuan Koreksi atas Cq. Bidang Akuntansi dan Pelaporan
KesalahanPembebanan Belanja di.
………………………………

Dengan hormat,
Bersama ini Kami sampaikan bahwa telah dilakukan koreksi kesalahan pembebanan belanjaatas pengeluaran
dengan detail koreksi sebagai berikut :
Telah dibukukan/disahkan sebagai : Seharusnya dibukukan/disahkan sebagai :
Program/ Uraian Jumlah Program/ Uraian Jumlah Keterangan
Kegiatan Belanja (Rp) Kegiatan Belanja (Rp)

Tidak terdapat perbedaan nilai transaksi sebelum maupun sesudah dilakukan perbaikan pencatatan.
Sebagaimana bukti-bukti pendukung terlampir sebagai berikut :
(uraikan seluruh bukti-bukti pedukung)
1. Memo Jurnal
2. Berita Acara Kesalahan Pembukuan Bendahara
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
4. dll.
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas kerjasama yang baik, diucapkan terima kasih.

.........., ……………………. 2019

Kepala SKPD/Kepala Bidang
………………………………………………….
Selaku PA/KPA

Nama
Pangkat/Golongan
NIP. ………………………………