PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN PANAWANGAN
KEPALA DESA SADAPAINGAN
Jln. Ciamis-Cirebon No.61
SADAPAINGAN
Kode Pos.46255

KEPUTUSAN KEPALA DESA SADAPAINGAN

KABUPATEN CIAMIS

NOMOR : 147.142 /Kpts. ..../2016

LAMPIRAN : 1 (satu) Lembar

TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM PAGUYUBAN DESA SIAGA AKTIF
TINGKAT DESA SADAPAINGAN
KECAMATAN PANAWANGAN
KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2016

KEPALA DESA SADAPAINGAN,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan Visi Pembangunan

Kesehatan Nasional Masyarakat yang Mandiri untuk
Hidup Sehat dan Misi Pembangunan Kesehatan
Nasional Membuat Rakyat Sehat, Pemerintah
mencanangkan program Desa dan Kelurahan Siaga
Aktif ;
b. Bahwa Forum Paguyuban Desa dan Kelurahan Siaga
Aktif merupakan salah satu sarana pelaksanaan
program Desa dan Kelurahan Siaga Aktif dengan
tujuan untuk mempercepat terwujudnya masyarakat
desa dan kelurahan yang peduli, tanggap dan mampu
mengenali, mencegah serta mengatasi permasalahan
kesehatan yang dihadapi secara mandiri, sehingga
derajat kesehatannya meningkat ;
c. Bahwa untuk kelancaran dalam pelaksanaan program
dimaksud huruf a dan b di atas, dipandang perlu
untuk menetapkan Susunan Pengurus Forum
Paguyuban Desa Siaga Aktif Tingkat Desa di Desa
Sadapaingan Kecamatan Panawangan Kabupaten
Ciamis dengan Surat Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah dirubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran Negara
 Republik Indonesia Nomor 5063) ;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang

Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 nomor 158, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4587) ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang
Kelurahan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 159, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomro 4588) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4737) ;
6. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 tahun 2005 dan Nomor 1138 /
Menkes / PB / VIII / 2005 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kota/ Kabupaten Sehat di Indonesia ;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006
tentang Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintah
Kabupaten / Kota kepada Desa
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575 / Menkes /
Per / XI / 2005 tentang Organisasi dan tata Kerja
Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
439 / Menkes / Per / VI / 2009 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575
/ Menkes / Per / XI / 2005 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Departemen Kesehatan ;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 / Menkes /
Per / VII / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
(SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten dan Kota ;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564 / Menkes /
SK / VII / 2006 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga ;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828 Tahun 2008
tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif ;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529 Tahun 2010
tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif ;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

PERTAMA : Menetapkan pembentukan Forum Paguyuban Desa Siaga

Aktif Tingkat Desa Sadapaingan dengan susunan
pengurus sebagaimana tercantum pada lampiran
keputusan ini ;
KEDUA : Lampiran Keputusan sebagaimana termaksud pada
diktum pertama merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan akan ditinjau kembali apabila
diperlukan.

Dikeluarkan di: SADAPAINGAN

Pada tanggal : 17 November 2016
KEPALA DESA SADAPAINGAN

H. OYO

Tembusan :
Yth. 1. Bupati Ciamis ;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis ;
3. Camat Panawangan ;
4. Kepala UPTD Puskesmas Gardujaya;
5. Ketua BPD Desa Sadapaingan.

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA SADAPAINGAN KECAMATAN
PANAWANGAN
KABUPATEN CIAMIS
NOMOR : 147.142 /Kpts. /2016
TANGGAL : 22 Juni 2016

PENETAPAN SUSUNAN PENGURUS

FORUM PAGUYUBAN DESA SIAGA AKTIF
TINGKAT DESA SADAPAINGAN
KECAMATAN PANAWANGAN
 KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2016

I. Penanggungjawab : Kepala Desa Sadapaingan

II. Penasehat : Supriyadi
III. Pengarah : Sutisna Wikarta
IV. Ketua Forum : A. Agus Syarief
V. Sekretaris I : Enih Yuliani
VI. Sekertaris II : Esih Permananingsih
VII. Bendahara : Yogi Fitriana
VIII. Bidang - Bidang :
a. Bidang Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan
Dan Mental Sosial : 1. Alif Khorunikmah Am, Keb
2. H. Suhud S.Pd
b. Bidang Pembinaan Pengelolaan Lingkungan : 1. Tatang
2. Sudimaryono
3. Yoyo Sunarya
4. Nanang Herdiana
b. Bidang Pembinaan Ketertiban : 1. Sutarno
2. Toto Heryanto
3. Jenal Sarifudin
4. Rosid
c. Bidang Pembinaan Peran Serta Masyarakat : 1. Aef saefulloh
2. Aef SaefulMillah
3. Abdul Syalam
4. Muhyi
d. Bidang Evaluasi dan Pengembangan : Kader PKK
e. Bidang Penggalangan Dana : RT/RW

Dikeluarkan di : SADAPAINGAN
Pada tanggal : 22 Juni 2016
KEPALA DESA SADAPAINGAN

H. OYO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN PANAWANGAN
KEPALA DESA SADAPAINGAN
Jln. Ciamis-Cirebon No.61
SADAPAINGAN
Kode Pos.46255

KEPUTUSAN KEPALA DESA SADAPAINGAN

KABUPATEN CIAMIS

NOMOR : 147.142 /Kpts. /2017

LAMPIRAN : 1 (satu) Lembar

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA POS PELAYANAN TERPADU
(POS YANDU)
DESA SADAPAINGAN KECAMATAN PANAWANGAN
KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2017

KEPALA DESA SADAPAINGAN,

Menimban : a. Bahwa untukmeningkatkan koordinasi,

g pembinaan,fasilitasi, advokasi, dan bantuan yang
berkaitan dengan fingsi dan kinerja Pos Pelayanan
terpadu, perlu dilakukan Pembentukan Kelompok
Kerja Pos Pelayanan Terpadu;
b. Bahwa Kelompok Kerja Posyandu yang selanjutnya
disebut Pokja Posyandu adalah Kelompok Kerja yang
tugas dan fungsinya mempunyai keterkaitan dalam
pembinaan penyelenggaraan/pengelolaan Posyandu
yang berkedudukan di Desa;
c. Bahwa untuk kelancaran dalam pelaksanaan program
dimaksud huruf a dan b di atas, dipandang perlu
untuk menetapkan Susunan Pengurus Kelompok Kerja
Pos Yandu Desa Sadapaingan Kecamatan Panawangan
Kabupaten Ciamis dengan Surat Keputusan Kepala
Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah dirubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
 2005 nomor 158, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4587) ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang
Kelurahan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 159, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomro 4588) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4737) ;
6. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 tahun 2005 dan Nomor 1138 /
Menkes / PB / VIII / 2005 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kota/ Kabupaten Sehat di Indonesia ;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006
tentang Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintah
Kabupaten / Kota kepada Desa
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575 / Menkes /
Per / XI / 2005 tentang Organisasi dan tata Kerja
Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
439 / Menkes / Per / VI / 2009 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575
/ Menkes / Per / XI / 2005 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Departemen Kesehatan ;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 / Menkes /
Per / VII / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
(SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten dan Kota ;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564 / Menkes /
SK / VII / 2006 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga ;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828 Tahun 2008
tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif ;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529 Tahun 2010
tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif ;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

PERTAMA : Menetapkan Pembentukan Kelompok Kerja Pos Pelayanan

Terpadu (Pos Yandu) Desa Sadapaingan Kecamatan
Panawangan Kabupaten Ciamis.
KEDUA : Tim Pokja Posyandu sebagaimana dimaksud Diktum
Pertama Keputusan inimempunyai tugas ;
1. Mengelola brbagai data dan informasi yang berkaitan
dengan kegiatan posyandu di Desa Sadapaingan;
2. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan
mengupayakan adanya sumber-sumber pendapatan
 untuk mendukung kegiatan pembinaan posyandu;
3. Melakukan analisis masalah pelaksanaan program
berdasarkan alternative, pemecahan masalah sesuai
dengan potensi dan kebutuhan desa;
4. Melakukan bimbingan,pembinaan,fasilitas,
pemantauan, dan evaluasi terhadap pengelolaan
kegiatan dan kinerja kader pos yandu secara
berkesinambungan;
5. Menggerakan dan mengembangkan partisifasi, gotong
royong, dan swadaya masyarakat dalam
mengembangkan posyandu;
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai kebutuhan;
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada
Kepala Desa sadapaingan.
KETIGA : Lampiran Keputusan sebagaimana termaksud pada
diktum pertama merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan akan ditinjau kembali apabila
diperlukan.

Dikeluarkan di : SADAPAINGAN
Pada tanggal : 03 Januari 2017
KEPALA DESA SADAPAINGAN

H. OYO

Tembusan :
Yth. 1. Camat Panawangan ;
2. Kepala UPTD Puskesmas Gardujaya;
3. Ketua BPD Desa Sadapaingan.
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA SADAPAINGAN KEC. PANAWANGAN
KABUPATEN CIAMIS
NOMOR : 147.142 /Kpts. /2017
TANGGAL : 03 Januari 2017

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA POS PELAYANAN TERPADU

(POS YANDU)
DESA SADAPAINGAN KECAMATAN PANAWANGAN
KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2017

I. DUSUN CIPEUNDEUY (PLAMBOYAN I)

Penanggungjawab : Kepala Dusun

Ketua : Esih Permananingsih
Wakil Ketua : Jojoh
Sekretaris : Aah
Bendahara : Entin Nuryatin
Anggota :
1. KIA/KB : Entin Nuryantini
2. PromosiKesehatan ; Jojoh
3. P4B : Aah
4. Gizi : Entin
5. Kesling : Evi Sofiah
6. Survailen : EsihPermananingsih

II. DUSUN SADAPAINGAN (PLAMBOYAN II)

Penanggungjawab : Kepala Dusun

Ketua : Cicih Kurniasih
Wakil Ketua : Syahibatul Amaliayah T
Sekretaris : Elin Herlina
Bendahara : Nani Yuningsih
Anggota :
1. KIA/KB : Juniah
2. PromosiKesehatan ; Erni
3. P4B : Elin Herlina
4. Gizi : Syahibatul Amaliyah
5. Kesling : Nani Yuningsih
6. Survailen : Syahibatul Amaliyah

III. DUSUN KARANGSUMIAR (TERATAI)

Penanggungjawab : Kepala Dusun

Ketua : Mimin
Wakil Ketua : Siti Aisah
Sekretaris : Julia
Bendahara : Iin Herlina
Anggota :
1. KIA/KB : Eros
2. PromosiKesehatan ; Siti Aisyah
3. P4B : Mimin
4. Gizi : Ros
5. Kesling : Iin Herlina
6. Survailen : Eros
IV. DUSUN BOJONGSARI (BOUGENVILLE)

Penanggungjawab : Kepala Dusun

Ketua : Enih Yuliani
Wakil Ketua : Siti Susilawati
Sekretaris : Titin Supriatin
Bendahara : Idawati
Anggota :
1. KIA/KB : Enih
2. PromosiKesehatan ; Titin Supriatin
3. P4B : Sisti Susilawati
4. Gizi : Herni Supartika
5. Kesling : Idawati
6. Survailen : Idawati

Dikeluarkan di : SADAPAINGAN
Pada tanggal : 03 Januari 2017
KEPALA DESA SADAPAINGAN

H. OYO