PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

Jl. Guru komplek Perkantoran Pemda Kab. Empat Lawang Talang Banyu Tebing Tinggi Telp/Fax (0702)732003 Kode Pos 31453

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO : 476/ / STB/DPPKB/2020

Pada hari ini.....................tanggal......................bulan....................tahun....................telah dilakukan serah

terima barang oleh dan antara :

I. Nama : Elyati, SKM, MKM

Nip : 197901312003122011
Jabatan : Sekretaris Dinas Pengendalian Penduduk dan KB selaku Kuasa Pengguna Anggaran
merangkap sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jalan. Guru-Guru Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Empat Lawang

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

II. Nama : Ikhsan Sumantri, SE

Nip : 198304142010011026
Jabatan : Kepala Seksi Data dan Informasi Dinas Pengendalian Penduduk dan KB selaku
Pengurus Barang Pengguna
Alamat : Jalan. Guru-Guru Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Empat Lawang

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dengan ini telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA berupa 64 (Enam
Puluh Empat) set Bina Keluarga Lansia Kit (BKL KIT) dan 64 (Enam Puluh Empat) set Bina Keluarga
Balita Kit (BKB KIT) sebagai Barang Hasil Pengadaan Alat Kedokteran Keluarga Berencana pada Dinas
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Empat Lawang dengan menggunakan Dana
Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2020 sebagaimana spesifikasi dan rincian terlampir.

Untuk selanjutnya PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyimpan, mengeluarkan dan menatausahakan
barang tersebut sebagai Barang Milik Pemerintah Daerah pada Dinas Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Empat Lawang.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ikhsan Sumantri, SE Elyati, SKM, MKM

Nip.198304142010011026 Nip.197901312003122011

Mengetahui :
Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Empat Lawang
Selaku Pengguna Barang

Drs. Munfajir Ghozali

Nip.196412241994121001
Lampiran 1.

NAMA JUMLAH
NO SPESIFIKASI BARANG KETERANGAN
BARANG BARANG

1. BKL KIT  Tas Ransel 64 Set Dana DAK

 Media Potongan Ganda Lansia Bertaqwa Tahun 2020
dan Bersyukur
 Media Poster Lipat Lansia Tanggap dan
Cerdas
 Media Beberan Tangga Lansia Sehat
Produktif
 Media Poster seri Terbuka Lansia Mantap
dan Berdaya
 Apron Lansia Peduli dan Aktif
 Media Kartu Ajaib Lansia Handal dan
Terampil
 Media Beberan Lansia Ramah dan
Nyaman
 Buku Pegangan Kader Lansia Tangguh
dengan 7 Dimensi
 Buku Pembangunan Keluarga Lansia
Tangguh Bagi fasilitator yang berisi 13
Judul
 Buku Pra lansia
 Buku Pedoman Perawatan Jangka
Panjang/PJP/Long Tram Care/LTC
 Flashdisk
Lampiran 2

NAMA JUMLAH
NO SPESIFIKASI BARANG KETERANGAN
BARANG BARANG

1. BKB KIT  Materi Penyuluhan Bina 64 Set Dana DAK

Keluarga Balita (BKB) Tahun 2020
 Kantong Wasiat BKB
(Untuk Semua Umur )
 Media lembar Balik Untuk
Penyuluhan Umur 0-6 Tahun
(6 macam)
 Modul BKB HI 3 Seri
 USB “film animasi BKB HI”
 Tas Tote Bag
 Tas BKB Kit
 Tas APE
 Packing/Kotak (Hardcase)
 Kardus BKB KIT
 Papan Nama Kelompok
BKB
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Guru komplek Perkantoran Pemda Kab. Empat Lawang Talang Banyu Tebing Tinggi Telp/Fax (0702)732003 Kode Pos 31453

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO : 476/ / BA/DPPKB/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh telah dilakukan
serah terima barang oleh dan antara :

I. Nama : Ikhsan Sumantri, SE

Nip : 198304142010011026
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna DPPKB Kabupaten Empat Lawang
Alamat : Jalan. Guru-Guru Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Empat Lawang

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

II. Nama : Amiha

Nip :-
Jabatan : Ketua Kepengurusan Rumah Data Kependudukan (Rumah DataKu) Kampung KB
Percontohan Desa Karang Caya
Alamat : Desa Karang Caya Dusun 001 Kecamatan Pendopo Barat Kabupaten Empat Lawang

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dengan ini telah menyerahkan barang kepada PIHAK PERTAMA berupa 1 (satu)
unit PC All In One, 1 (satu) unit Printer, 1 (satu) buah Modem, 1 (satu) buah Rak Buku, 1 (satu) buah
Papan Nama, 1 (satu) buah Papan Display Data dengan menggunakan Dana Alokasi Khusus (DAK)
Tahun Anggaran 2020 sebagaimana spesifikasi dan rincian terlampir dan PIHAK KEDUA telah
menerima barang tersebut dengan kondisi yang baik.

Untuk selanjutnya PIHAK KEDUA berkewajiban bertanggung jawab atas pengelolaan barang yang telah
diterima tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Amiha Ikhsan Sumantri, SE

Nip.198304142010011026

Mengetahui :
Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Empat Lawang
Selaku Pengguna Barang

Drs. Munfajir Ghozali

Nip.196412241994121001
Lampiran

Spesifikasi dan Rincian Barang

N Nama Barang Spesifikasi Jumla Merk/Bahan Ket

o h

1. Personal Computer All In One, Intel Core i5- 1 Unit Asus

8250U, Memori 4 GB,
Window 10
2. Printer Laser Jet, Print, Scan dan 1 Unit HP
Copy
3. Modem USB, 4G Telkomsel, 500 1 Buah LTE
Mbps
4. Rak Buku Tinggi ± 160 CM, Lebar ± 1 Buah Kayu
60 CM, Panjang ± 60 CM
5. Papan Nama Panjang ± 120 CM, Lebar ± 1 Buah Campuran
60 CM
6. Papan Display Data Panjang ± 80 CM, Lebar ± 1 Buah Campuran
60 CM

Tebing Tinggi, 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Amiha Ikhsan Sumantri, SE

Nip.198304142010011026

Mengetahui :
Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Empat Lawang
Selaku Pengguna Barang

Drs. Munfajir Ghozali

Nip.196412241994121001
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Guru komplek Perkantoran Pemda Kab. Empat Lawang Talang Banyu Tebing Tinggi Telp/Fax (0702)732003 Kode Pos 31453

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO : 476/ / BA /DPPKB/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh telah dilakukan
serah terima barang oleh dan antara :

I. Nama : Ikhsan Sumantri, SE

Nip : 198304142010011026
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna DPPKB Kabupaten Empat Lawang
Alamat : Jalan. Guru-Guru Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Empat Lawang

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

II. Nama : Satriani Agustina

Nip : 197604082008012002
Jabatan : PKB Kecamatan Sikap Dalam
Alamat : Jalan Pendopo Bengkulu Sikap Dalam

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dengan ini telah menyerahkan barang kepada PIHAK PERTAMA berupa 1 (satu)
set Bina Keluarga Balita Kit (BKB Kit) dan 1 (satu) set Bina Keluarga Lansia (BKL Kit) dengan
menggunakan Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2020 sebagaimana spesifikasi dan rincian
terlampir dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut dengan kondisi yang baik.

Untuk selanjutnya PIHAK KEDUA berkewajiban bertanggung jawab atas pengelolaan barang yang telah
diterima tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Satriani Agustina Ikhsan Sumantri, SE

Nip. 197604082008012002 Nip. 198304142010011026

Mengetahui :
Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Empat Lawang
Selaku Pengguna Barang

Drs. Munfajir Ghozali

Nip.196412241994121001
Lampiran 1.

NAMA JUMLAH
NO SPESIFIKASI BARANG KETERANGAN
BARANG BARANG

1. BKL KIT  Tas Ransel 1 Set Dana DAK

 Media Potongan Ganda Lansia Bertaqwa Tahun 2020
dan Bersyukur
 Media Poster Lipat Lansia Tanggap dan
Cerdas
 Media Beberan Tangga Lansia Sehat
Produktif
 Media Poster seri Terbuka Lansia Mantap
dan Berdaya
 Apron Lansia Peduli dan Aktif
 Media Kartu Ajaib Lansia Handal dan
Terampil
 Media Beberan Lansia Ramah dan
Nyaman
 Buku Pegangan Kader Lansia Tangguh
dengan 7 Dimensi
 Buku Pembangunan Keluarga Lansia
Tangguh Bagi fasilitator yang berisi 13
Judul
 Buku Pra lansia
 Buku Pedoman Perawatan Jangka
Panjang/PJP/Long Tram Care/LTC
 Flashdisk

Tebing Tinggi, 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Satriani Agustina Ikhsan Sumantri, SE

Nip. 197604082008012002 Nip.198304142010011026

Mengetahui :
Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Empat Lawang
Selaku Pengguna Barang

Drs. Munfajir Ghozali

Nip.196412241994121001
Lampiran 2

NAMA JUMLAH
NO SPESIFIKASI BARANG KETERANGAN
BARANG BARANG

1. BKB KIT  Materi Penyuluhan Bina 1 Set Dana DAK

Keluarga Balita (BKB) Tahun 2020
 Kantong Wasiat BKB
(Untuk Semua Umur )
 Media lembar Balik Untuk
Penyuluhan Umur 0-6 Tahun
(6 macam)
 Modul BKB HI 3 Seri
 USB “Film Animasi BKB
HI”
 Tas Tote Bag
 Tas BKB Kit
 Tas APE
 Packing/Kotak (Hardcase)
 Kardus BKB KIT
 Papan Nama Kelompok
BKB

Tebing Tinggi, 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Satriani Agustina Ikhsan Sumantri, SE

Nip. 197604082008012002 Nip.198304142010011026

Mengetahui :
Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Empat Lawang
Selaku Pengguna Barang

Drs. Munfajir Ghozali

Nip.196412241994121001
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Guru komplek Perkantoran Pemda Kab. Empat Lawang Talang Banyu Tebing Tinggi Telp/Fax (0702)732003 Kode Pos 31453

PERJANJIAN PINJAM PAKAI BARANG MILIK DAERAH

Nomor :476/ /PPP/DPPKB/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : Ikhsan Sumantri, SE

Nip : 198304142010011026
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna DPPKB Kabupaten Empat Lawang
Alamat : Jalan. Guru-Guru Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Empat Lawang

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

II. Nama : Amiha

Nip :-
Jabatan : Ketua Kepengurusan Rumah Data Kependudukan (Rumah DataKu) Kampung KB
Percontohan Desa Karang Caya
Alamat : Desa Karang Caya Dusun 001 Kecamatan Pendopo Barat Kabupaten Empat Lawang

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK KEDUA telah meminjam Barang Milik Daerah dengan jenis, spesifikasi, jumlah dan
bahan sebagai berikut :

N Nama Barang Spesifikasi Jumla Merk/Bahan Ket

o h

1. Personal Computer All In One, Intel Core i5- 1 Unit Asus

8250U, Memori 4 GB,
Window 10
2. Printer Laser Jet, Print, Scan dan 1 Unit HP
Copy
3. Modem USB, 4G Telkomsel, 500 1 Buah LTE
Mbps
4. Rak Buku Tinggi ± 160 CM, Lebar ± 1 Buah Kayu
60 CM, Panjang ± 60 CM
5. Papan Nama Panjang ± 120 CM, Lebar ± 1 Buah Campuran
60 CM
6. Papan Display Data Panjang ± 80 CM, Lebar ± 1 Buah Campuran
60 CM

Pinjam Pakai Barang Milik Daerah dilakukan untuk mengoptimalkan pelaksanaan penyelenggaraan
operasional Rumah Data Kependudukan (Rumah DataKu) di Desa Kampung KB Percontohan dibawah
pembinaan Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kabupaten Empat Lawang sebagai perpanjangan tangan
Pemerintah Kabupaten Empat Lawang. Sehubungan dengan hal tersebut, kedua belah pihak sepakat
melibatkan diri dalam perjanjian pinjam pakai dengan ketentuan sebagai berikut :
 BAB l
KEADAAN UMUM

Pas
al 1

(1) Bahwa PIHAK KEDUA bermaksud meminjam Barang Milik Daerah berupa Personal Komputer,
Printer, Modem, Rak Buku, Papan Nama dan Papan Display sebagai sarana pendukung operasional
Rumah Data Kependudukan (Rumah DataKu);
(2) Bahwa PIHAK PERTAMA setuju meminjamkan Barang Milik Daerah seperti yang dimaksud
dalam ayat (1);
(3) Bahwa benar PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang yang
dimaksud dalam ayat (1) sesuai dengan berita acara serah terima dalam keadaan baik.

BAB II
KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 2

(1) PIHAK PERTAMA wajib menyelesaikan segala bentuk dokumen Barang Milik Daerah yang
akan dipinjampakaikan serta menyimpan dokumen asli ;
(2) PIHAK PERTAMA wajib melakukan pencatatan sebagai inventaris terhadap Barang Milik
Daerah berupa berupa barang yang dimaksud dalam pasal 1 ayat (1) yang dipinjampakaikan;
(3) PIHAK KEDUA wajib melakukan pemeliharaan dan merawat barang yang dimaksud dalam
pasal 1 ayat (1) yang dipinjampakaikan;
(4) PIHAK KEDUA hanya akan mengunakan barang yang dimaksud dalam pasal 1 ayat (1) yang
dipinjampakaikan sesuai dengan tugas dan fungsi serta tidak dapat dipindahtangankan atau diubah
bentuk maupun fungsinya tanpa persetujuan PIHAK PERTAMA.

BAB III
BIAYA-BIAYA

Pasal 3

(1) Biaya pemeliharaan dan segala yang timbul selama pelaksanaan pinjam pakai disesuaikan dengan
DPA Dinas Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten Empat Lawang ;
(2) Dalam hal biaya pemeliharaan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 diatas tidak dianggarkan dalam
DPA Dinas Pengendalian Pendudu dan KB maka menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

BAB lV
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Pasal 4

(1) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat bahwa jangka waktu peminjaman Barang
Milik Daerah berupa barang yang dimaksud dalam pasal 1 ayat (1) paling lama 1 (satu) tahun
sejak ditandatangani perjanjian pinjam pakai dan dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan
peraturan yang berlaku;
(2) Dalam hal jangka waktu peminjaman barang seperti dimaksud dalam ayat (1) akan diperpanjang,
maka paling lambat 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu berakhir, PIHAK PERTAMA berhak
melakukan pengecekan terhadap kondisi barang yang dimaksud dalam pasal 1 ayat (1) dan
memutuskan kelayakan perpanjangan pinjam pakai tersebut kepada PIHAK KEDUA;
(3) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat bahwa, jika kepengurusan Rumah Data
Kependudukan (Rumah DataKu) berganti Ketua dengan alasan apapun sebelum/sesudah jangka
waktu pinjam pakai berakhir, maka PIHAK KEDUA harus menyerahkan seluruh barang yang
dimaksud dalam pasal 1 ayat (1) dalam kondisi baik kepada PIHAK PERTAMA untuk diproses
lebih lanjut.
 Pasal 5

PERJANJIAN BERAKHIR

(1) Telah berakhir waktu perjanjian dan tidak perpanjang lagi;

(2) Barang tidak digunakan sebagaimana tugas dan fungsinya;
(3) PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajiban;
(4) PIHAK KEDUA merubah spesifikasi Barang Milik Daerah dimaksud dalam pasal 1 ayat (1) dari
yang semestinya .

BAB V
LAIN-LAIN

Pasal 6

(1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kerusakan, kehilangan Barang Milik
Daerah yang dimaksud dalam pasal 1 ayat (1);
(2) Setelah masa pinjam pakai berakhir PIHAK KEDUA selaku peminjam harus mengembalikan
Barang Milik Daerah yang dimaksud dalam pasal 1 ayat (1) kepada PIHAK PERTAMA dalam
keadaan baik dan terawat serta dituangkan dalam berita acara;
(3) PIHAK KEDUA dilarang mengubah spesifikasi Barang Milik Daerah yang dimaksud dalam pasal
1 ayat (1);
(4) PIHAK PERTAMA dapat membatalkan perjanjian dan menarik kembali Barang Milik Daerah
yang dimaksud dalam pasal 1 ayat (1), apabila PIHAK KEDUA menyalahi aturan yang telah
disepakati.

BAB VI
PENUTUP

Demikian Perjanjian Pinjam Pakai Barang Milik Daerah ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tebing Tinggi, 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ikhsan Sumantri, SE Amiha

Nip. 198304142010011026

Mengetahui :
Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Empat Lawang
Selaku Pengguna Barang

Drs. Munfajir Ghozali

Nip.196412241994121001