PEMERINTAH KABUPATEN Model : Bend.

17
KETAPANG

Setoran Seperti ini yang Lembaran ke …………………………

SURAT TANDA SETORAN Setoran seperti ini yang terakhir telah
dilakukan pada
ke dalam tahun 20. . . . . . No. …………………… tanggal ………………………………..

Kepala Kas Daerah Kabupaten Ketapang

di KETAPANG

HARAP MENERIMA UANG SEBESAR Rp.

dengan huruf : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Yaitu : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Kode Rek. ……………………….. , tgl. ………………………….. 20. . . . . Uang tersebut di atas diterima
…………………………………………………………………………………………….. ………………. Tgl, …………… 20……..

(………………………………………………………………) (……………………………………)
1) Jabatan dan tanda tangan si Penyetor