Form 22

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................

Nama Toko/CV : ...........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

Bersama ini saya menyatakan bahwa berkas dokumen usaha yang saya
sampaikan kepada Pemerintah Desa …………… Kecamatan …………..
Kabupaten Muaro Jambi Provinsi Jambi sebagai syarat registrasi/pendaftaran
untuk menjadi calon penyedia barang dan jasa pemerintah (penyedia)
dilingkungan Pemerintah Desa …………….. adalah “BENAR”. Apabila
dikemudian hari, Data dan Dokumen yang saya berikan adalah “TIDAK
BENAR”, maka saya yang bertindak atas nama Penyedia dan/atau
sendiri, siap menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan
perundangan - undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani

dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.

...................., ............... 20…

Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp. 6.000,

(...................................)
Nama dan dicap stempel