BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDES)

KARYA SEJAHTERA
DESA CIWANGI – KECAMATAN BUNGURSARI
KABUPATEN PURWAKARTA
Jl. Raya Bungursari No. 2001 Kode Pos 41181 – Jawa Barat
website: ciwangi.desa.id Email: bumdesciwangi@gmail.com

No. Form:..../.../20...
SURAT PERMOHONAN PINJAMAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : .......................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Alamat : ...........................................................................RT. .....RW. ......
Desa. Ciwangi Kecamatan. Bungursari Kab. Purwakarta
Pekerjaan : .......................................................................................................
No. Tel/HP : .......................................................................................................
Dengan ini mengajukan Surat Permohonan Pinjaman dana kepada Badan Usaha Milik Desa BUMDES
”Karya Sejahtera ” Desa Ciwangi

1 Besar Pinjaman :
2 Untuk Keperluan :
3 Angsuran Selama :...................Bulan / ........... Tahun
4 Mulai Bulan: ....................... Sampai Dengan Bulan : ...........................
5 Besaran Angsuran Pokok Bulan : Rp.
Besar Jasa Pinjaman Dibayar di Awal
6 Pinjam : Rp.
Bersama ini dilampirkan :

 Foto copy KTP (pemohon)

 Foto copy KTP (suami/isteri/orang tua)*
 Foto copy Kartu Keluarga
 Surat Pernyataan Persetujuan (suami/isteri/keluarga)*
Demikian Formulir permohonan Pinjaman ini saya isi dengan sebenar - benarnya, Apabila ada
kesalahan didalam mengisi formulir ini saya bersedia menerima konsekuensi dari Pengurus
Bumdes ,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Ciwangi, ......................20....
Menyetujui / Tidak: Petugas Pemohon
Komisaris Bumdes Unit Jasa Keuangan

(..........................................) (............................................) (........................................)