PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA/PENGURUS

PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
Tempat & Tgl. Lahir/Usia
Jenis Kelamin
Agama
Nomor KTP
Alamat

7.
8.

Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Sekarang

: ___________________________________________
: ________________________________ / ____ Tahun
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan anggota/pengurus partai
politik.
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan
diri (melamar) sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID)
Jawa Timur masa jabatan Tahun 2013 2016, dan dibuat dalam keadaan sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko
sesuai ketentuan yang berlaku.

____________ , ______________ 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

( ________________________ )