Blanko Surat Pernyataan Umum Kelurahan Satu Orang

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : YANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 30 Desember 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No KTP DKI : 3171087012600004
Alamat : Rawa Tengah RT 006 RW 007
Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru
Kota Administrasi Jakarta Pusat
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tempat/Tgl Lahir saya Jakarta, 30
Desember 1960 yang tertera di KTP No. 3171087012600004 dan KK No. 3171080901097981
dengan Tempat/Tgl Lahir Jakarta, 09 Februari 1961 yang tertera pada Kutipan Akta Nikah No.
143/54/II 1978 merupakan satu orang. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus kelengkapan
persyaratan administrasi ke ……………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika surat pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan tidak melibatkan
aparat seperti RT dan RW serta Kelurahan.
Jakarta, ………………………….
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ……………………(……………..)
2. ................................(…………….) (YANTI)
Ketua RW…. Ketua RT….
(……………………) (…………………….)
*mohon di lampirkan fotocopy KTP Saksi
SURAT PERNYATAAN
Nama : ASTRI SUCI RAHMAWATI

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 29 April 1987
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086904870004
Alamat : Jl. Rawa Tengah RT 005 RW 005
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama saya yang bernama ASTRI SUCI
RAHMAWATI yang tertera di KTP No. 3171086904870004, KK No. 3171082702190004, Akta
Kelahiran No. 3994/JP/1987, Kutipan Akta Nikah No. 0574/31/XII/2018 dengan nama ASTRI
SUCI RACHMAWATI yang tertera di STTB No. 01 DI 0003177 merupakan satu orang. Surat
pernyataan ini saya buat untuk mengurus kelengkapan administrasi di Bank DKI.
Jakarta, 25 Maret 2019
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. …………………….(……………..)
2. ................................(……….…….) (ASTRI SUCI RAHMAWATI)
Ketua RW 005 Ketua RT 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MAUDIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tgl. Lahir : Pemalang, 30 September 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No KTP DKI : 3327053009900002
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama saya MAUDIN yang tertera di
KTP Nik 3327053009900002 dan KK No. 3171081212121003 dengan nama MUADIN yang tertera
di Kutipan Akta Nikah No. 339/40/VI/2011 merupakan satu orang dan akan melakukan pembetulan
nama saya di Buku Nikah. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan administrasi
ke Kantor Urusan Agama Cileles .
aparat seperti RT dan RW , PTSP serta Kelurahan.
Jakarta, 14 Mei 2019
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. (……………..)
2. (…………….) (MAUDIN)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
No KTP DKI : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama saya yang bernama
……………………… yang tertera di …………………………………………………………….
dengan nama ………………………… yang tertera di ………………………………………….
merupakan satu orang. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus surat Sertifikat di BPN.
Jakarta, ………………………… 2019
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
2. ................................(…………….) (…………………………)
Ketua RW ……… Ketua RT ………
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SAIFUL RAHMAN

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 11 September 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No KTP DKI : 3171081109690003
Alamat : Jl. Galur Selatan RT 014 RW 001
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama saya SAIFUL RAHMAN yang
tertera KTP Nik 3171081109690003, KK No. 3171081001094867, Akta kelahiran No.
2562/B/P/JS/1984 tanggal 30 Januari 1984 dan STTB No. 01 OB ob 1809801 tanggal 03 Juni 1987
dengan nama SAIPUL RAHMAN yang tertera di Buku Nikah No. 238/15/VI/1999 satu orang dan
nama yang benar adalah sesuai dengan Dokumen Kependudukan (KTP dan KK), Akta Kelahiran
dan STTB serta saya akan melakukan pembetulan nama pada Dokumen Lainnya. Surat pernyataan
ini saya buat untuk pengurusan pinjaman di Bank DKI.
Jakarta, 22 Januari 2019
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
2. ................................(…………….) (SAIFUL RAHMAN)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUTINAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 05 Mei 1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
No KTP DKI : 3171084505570001
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanggal lahir 5 Mei 1957 yang tertera
KTP Nik 3171084505570001, KK No. 3171080901097013 dan Akte Kelahiran No. 3171-LT-
05122018-0023 dengan Tanggal Lahir 12 Juni 1957 yang tertera di Buku Nikah Nomor
769/084/VII/1978 tanggal 17 Juli 1978 merupakan satu orang dan tanggal lahir yang benar adalah
sesuai dengan Dokumen Kependudukan (KTP dan KK) dan Akta Kelahiran serta saya akan
melakukan pembetulan Tanggal Lahir saya di Buku Nikah dan Dokumen Lainnya. Surat pernyataan
ini saya buat untuk pengurusan perbaikan tanggal lahir di KUA Kecamatan Kemayoran.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
2. ................................(…………….) (SUTINAH)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : N. WARKINI
Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 04 Oktober 1956
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
No KTP DKI : 3171084410560002
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

1. nama saya N WARKINI Tanggal Lahir 04 Oktober 1956 yang tertera KTP Nik
3171080508530002, KK No. 3171080901097231
2. nama saya NING WARKINI Tanggal Lahir 04 Oktober 1956 yang tertera di Akta Kelahiran
Nomor 1720/KLT/08-JP/2015 tanggal 21 Desember 2015
3. nama saya NY. WARKINI Tanggal Lahir 11 Februari 1960 yang tertera di Buku Nikah No.
…………………………………… tanggal …………………….
merupakan satu orang dan nama dan tanggal lahir yang benar adalah sesuai dengan Akta
Kelahiran serta saya akan melakukan pembetulan nama dan Tanggal Lahir saya di Dokumen
Kependudukan (KTP dan KK) serta dokumen lainnya. Surat pernyataan ini saya buat untuk
pengurusan Administrasi Kredit di Bank.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
2. ................................(…………….) (N. WARKINI)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MAYA SAFIRA

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 15 Januari 1981
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085501810004

4. nama saya MAYA SAFIRA yang tertera KTP NIK 3171085501810004, KK No.
3171081001094954
5. nama saya ………………………………….. yang tertera di Akta Nikah Nomor
…………………………..
6. nama saya MAYA SAPIRA yang tertera di passpor No. A 8713025, Akta Kelahiran No.
3944/A/DISP/JP/1991, dan STTB No.01 Mk 259 0000887
merupakan satu orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan Akta Kelahiran dan STTB
serta saya akan melakukan pembetulan nama di Dokumen Kependudkan (KTP dan KK) serta
dokumen lainnya. Surat pernyataan ini saya buat untuk perpanjang Passpor.
Demiikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika surat pernyataan ini
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
2. ................................(…………….) (MAYA SAFIRA)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : OE OEMIYATI
Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 28 Agustus 1951
Agama : Islam
No KTP DKI : 31710868085100001
Alamat : Kp Rawa Tengah RT 004 RW 006

7. nama saya OE. OEMIYATI Tanggal Lahir 28 Agustus 1951 yang tertera KTP Nik
3171086808510001, KK No. 3171080810121007
8. nama saya UU. UMIJATI Tanggal Lahir 28 Agustus 1950 yang tertera di IDJAZAH Nomor
LAA017594 tanggal 20 November 1968
9. nama saya UU UMIYATI USIN ADHITIAWARMAN Tanggal Lahir 28 Agustus 1950 yang
tertera di passpor No. A 7158405
merupakan satu orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan Ijazah serta saya akan
melakukan pembetulan nama di Dokumen Kependudkan (KTP dan KK) serta dokumen lainnya.
Surat pernyataan ini saya buat untuk perpanjang Passpor.
Jakarta, 31 Desember 2018
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
2. ................................(…………….) (OE OEMIYATI)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : BAWON SUSIANTI

Tempat/ Tgl. Lahir : Malang, 01 Maret 1996
Agama : Islam
No KTP DKI : 3173074103961001
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama saya yang BAWON SUSIANTI
yang tertera KTP Nik 3173074103961001, KK No. 3171080809160009 dan Kutipan Akta Nikah
Nomor 0187/45/IV/2016 tanggal 21 April 2016 dengan nama BAWON SUSANTI yang tertera di
STNK No. 08375723/MJ merupakan satu orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan
identitas kependudukan (KTP dan KK) dan Buku Nikah serta saya akan melakukan pembetulan
nama di STNK. Surat pernyataan ini saya buat untuk perpanjang STNK
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
2. ................................(…………….) (BAWON SUSIANTI)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : D FATAHILAH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081201660002

1. nama saya D FATAHILAH yang tertera pada KTP NIK 317108120166002, KK No.
3171080901099144 dan Akta Kelahiran No. 3171-LT-05092017-0010 tanggal 05 September
2017
2. nama saya D. FATAHILAH yang tertera pada STTB no. 01 OA oa 012601 tanggal 15 Mei 1981
dan Kutipan Akta Nikah No. 637/01/X/2001 tanggal 01 Oktober 2001
adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan paspor di Kantor Imigrasi.
aparat seperti RT dan RW, PTSP serta Kelurahan.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(D FATAHILAH)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : USMAN M ALAMUDIN

Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 13 Februari 1950
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerjaan Lainnya
No KTP DKI : 3171081302500001
Alamat : Jl. Letjen Suprapto No. 510 RT 001 RW 006

3. nama saya USMAN M ALAMUDIN tanggal lahir 13 Februari 1950 yang tertera pada KTP
NIK 3171081302500001 dan KK No. 3171080901097272
4. USMAN tanggal lahir 23 Agustus 1950 yang tertera pada Kutipan Akta Nikah No.
266/58/VII/1985 tanggal 18 Juli 1985
5. nama saya USMAN MUHAMMAD ALAMUDI tanggal lahir 23 Agustus 1950 yang tertera di
paspor No. A 7295469
adalah satu orang, nama yang benar adalah sesuai dengan Kutipan Akta Nikah dan passpor serta
ybs akan melakukan pembetulan KTP dan KK . Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan
paspor di Kantor Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(USMAN M ALAMUDIN)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SRI MUNAH

Tempat/ Tgl. Lahir : Blitar, 19 November 1949
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085911490003
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama saya SRI MUNAH tanggal lahir
19 November 1949 yang tertera pada KTP NIK 3171085911490003 , KK No. 3171081504110013
dan Surat Nikah No. 75341/69 tanggal 26 Juni 1970 dengan nama SRI MUAH tanggal lahir 01
Januari 1949 yang tertera pada Salinan Surat Keputusan tentang Pemberian Hak Pensiun
Warakawuri No. Skep/507/III/2003 tanggal 22 Maret 2003 dan Buku Pembayaran Pensiun No. 199-
3212-BP-09-2003 adalah satu orang nama yang benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan
KTP, dan KK. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Pensiun di PT. Asabri.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SRI MUNAH)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MOHAMMAD USMAN. SH

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 12 Februari 1989
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No KTP DKI : 3171081202890001
Alamat : Jl. Letjen Suprapto No. 510 RT 001 RW 006
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Saya MOHAMMAD USMAN.SH yang tertera pada KTP NIK 3171081202890001 dan
KK No. 3171081704141003
2. Nama Saya MOHAMMAD USMAN ALAMUDI yang tertera pada NPWP No. 77.405.616.2-
024.000
3. Nama Saya MOHAMMAD USMAN, Sarjana Hukum yang tertera pada Sertifikat Hak Milik
No. 9317
adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan BPHTB.
Jakarta, 28 November 2018
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MOHAMMAD USMAN. SH)

2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RUTH LASMA MILAN S

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 27 Agustus 1983
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
No KTP DKI : 3175076708830010
Alamat : Kp. Rawa Tengah RT 011 RW 004

4. Nama Saya RUTH LASMA MILAN S yang tertera pada KTP NIK 3175076708830010 dan
KK No. 3171080402141008
5. Nama Saya RUTH LASMANA MILAN yang tertera pada Surat Tanda Register Perawat Gigi
No. 12 04 2 2 2 17 – 1390595 tanggal 30 Agustus 2017
6. Nama Saya RUTH LASMA MILAN yang tertera pada Ijasah No. 31.73.19.02.26.01 tanggal 11
Juni 2001
adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan SIP Perawat Gigi di PTSP
Kecamatan Tebet.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RUTH LASMA MILAN S)

2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUSILAWATI SASTRAWINATA

Tempat/ Tgl. Lahir : Cirebon, 18 April 1951
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171085804510001
Alamat : Jl. Let Jen Suprato RT 001 RW 003
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama suami saya yang bernama
SUJANTO yang tertera pada Kutipan Akta Kematian No. 3171-KM-25102018-0025 Tanggal 29
Oktober 2018 dan tertera pada Akta Perkawinan No. 335/KOD/1999 tanggal 06 Maret 1999 dengan
nama SUYANTO yang tertera di Akta Kelahiran Ade Wijaya No. 6008/JP/1982.- tanggal 08 Juli
1982 dan tertera pada Akta Kelahiran Griffin Gusmantara No. 1701/JP/1989 Tanggal 11 september
1989 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Surat Pernyataan Ahli
Waris di Kecamatan Johar Baru.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SUSILAWATI SASTRAWINATA)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SALIM KUSNADI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080304740001

7. Ayah saya yang bernama MOCH YUSUF ALAMSYAH yang tertera pada Kutipan Akta
Kematian No. 3171-KM-18042018-0030 Tanggal 18 April 2018
8. Ayah saya yang bernama YUSUP AKBANI yang tertera pada Surat Nikah No.
18/XVIII/02/71 tanggal 26 Februari 1971
9. Ayah saya yang bernama M. YUSUF ALAMSYAH yang tertera pada KK NO.
3171080901095421
adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Surat Pernyataan Ahli Waris
di Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SALIM KUSNADI)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : INDRA AGUS SETIAJI R

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080409710001
Alamat : Galur Selatan RT 007 RW 003

10. Ayah saya yang bernama K MASDOEKI yang tertera pada KK No. 3171082307180008 dan
Kutipan Akta Nikah No. 0692/78/VI/2014
11. Ayah saya yang bernama K MASDUKI yang tertera pada Skep/1992-T XB/XI/1988 tanggal 7
Nopember 1988 dan Surat Laporan Kematian dari Kelurahan Galur No. 39/MT/1988 tanggal 29
Juli 1988
12. Ayah saya yang bernama KANTUN MASDOEKI yang tertera pada STTB No. 01 OB og
0811242 tanggal 1 Juni 1991
13. Ayah saya yang bernama MASDOEKI yang tertera pada Katrangan Kawin No. 13636
adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Surat Pernyataan Ahli Waris di
Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(INDRA AGUS SETIAJI R)

2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HJ FARIDAH.S
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086204500002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya nama HJ FARIDAH.S yang tertera di
KTP NIK 3171086204500002 dan KK 3171080901098073 dengan nama FARIDA ZIKIR yang
tertera di Buku Nikah Nomor 493/1972 tanggal 8 Mei 1972 adalah satu orang. Surat pernyataan ini
saya buat untuk mengurus surat pernyataan ahli waris di Kantor Kecamatan Johar Baru.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
( HJ FARIDAH.S )
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : YETI NINGSIH

Agama : Islam
No KTP DKI : 3172066904530004
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama YETI NINGSIH Tanggal Lahir 19
April 1953 yang tertera di KTP NIK 3172066904530004, KK No 3171081701111013 dan Akta
Kelahiran No. 2275/1953 dengan yang tertera di Sertifikat Hak Milik No. 61 atas nama YETTY
NINGSIH SENO / YETI NINGSIH (LIM JUA ING) Tanggal Lahir 29 April 1953 adalah satu
orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan (KTP, KK dan Akta
Kelahiran). Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Administrasi Notaris.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(YETI NINGSIH)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MOH RIZKY ZULKARNAEN

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No KTP DKI : 3171081509910001
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama MOH RIZKY ZULKARNAEN
yang tertera di KTP NIK 3171081509910001 dan KK No 3171081001091029 dan yang tertera di
Akta Kelahiran No. 9381/JP/1991 atas nama MUHAMMAD RIZKY ZULKARNAEN adalah satu
orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan (Akta Kelahiran) dan ybs
akan melakukan pembetulan KTP dan KK. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan
Passport di Kantor Imigrasi
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MOH RIZKY ZULKARNAEN)

2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ARMEY HARYSSA

Tempat/ Tgl. Lahir : Blitar, 25 Mei 1987
Agama : Islam
No KTP DKI : 3572036505870004
Alamat : Jl. Galur selatan RT 002 RW 003
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama ibu saya yang bernama
SUHARTATI yang tertera KK No. 3171080408111014 dengan nama HARTATIK yang tertera di
KTP Nik. 3572036707660004 merupakan satu orang dan nama ibu yang akan di cantumkan surat
pengantar adalah HARTATIK sesuai yang tercantum di KTP Nik. 3572036707660004. Surat
pernyataan ini saya buat untuk mengurus surat pengantar nikah saya di Kantor Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
2. ................................(…………….) (ARMEY HARYSSA)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : AMINAR
Tempat/ Tgl. Lahir : Bukit Tinggi, 18 Juni 1958
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085806580001
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tempat tanggal lahir saya Padang, 03
Mei 1958 yang tertera di Buku Nikah No. 1206/504/III/1994 tanggal 01 April 1994 dengan tempat
tanggal lahir saya Bukit Tinggi, 18 Juni 1958 yang tertera di KTP Nik 3171085806580001 KK No.
3171080901095281 adalah satu orang dan tempat tanggal lahir yang benar adalah sesuai dengan
identitas kependudukan (KTP dan KK). Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Passport
di Kantor Imigrasi
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(AMINAR)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SRIWATI
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085112550002
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama suami saya yang bernama E.
MUCTHAR yang tertera di Surat Pernyataan Waris dan Surat Nikah No. 3/688/1972 dengan nama
ENTANG MUCTHAR yang tertera di Akta Kematian No. 3171-KM-20022018/0025 dan
Keputusan Pengurus Dana Pensiun TELKOM No.KP. 447/YN.22/DPT-041/2002 adalah satu orang.
Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Surat Pernyataan Waris di Kantor Kecamatan
Johar Baru.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SRIWATI)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ASHAD
Tempat/ Tgl. Lahir : Pasuruan, 29 Juni 1979
Agama : Islam
No KTP DKI : 3573012906790006
Alamat : Jl. Rawa Tengah Gg. V No. 6 RT 003 RW 006
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama ASHAD yang tertera di KTP NIK
3573012906790006, KK No. 3171081304170016 dan Akta Kelahiran No. 129/1979 dengan nama
ASHAD BASRAHIL yang tertera di Buku Nikah No. 0039/39/I/2017 adalah satu orang dan nama
yang benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan (KTP dan KK) dan Akta Kelahiran yakni
ASHAD. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan perbaikan nama pada Buku Nikah di
KUA …………………………………………..
Jakarta, 26 Oktober 2018
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ASHAD)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SYIFA FAUZIAH

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 24 November 1995
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086411950006
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa ayah saya yang bernama AJU WISJU
yang tertera KK No. 3171081001092408 dengan nama WASJU yang tertera di KTP Nik.
3208100805680005 merupakan satu orang. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus surat
pengantar nikah saya di Kantor Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
2. ................................(…………….) (SYIFA FAUZIAH)
3. …………………....(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : YENITA
Tempat/ Tgl. Lahir : Bukit Tinggi, 02 Februari 1976
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084202760002

14. Nama YENITA tempat tanggal lahir Bukit Tinggi, 02-02-1976 yang tertera di KTP NIK
3171084202760002 dan KK No 3171081001094912
15. Nama YELNITA tempat tanggal lahir Pahambek, 05-02-1970 yang tertera di Buku Nikah
No. 332/28/II/2000 tanggal 23 Januari 2000
16. Nama ……………………….. Tempat tanggal Lahir …………………………………… yang
tertera di ………………………………… No. ……………………………………… tanggal
………………………….
adalah satu orang dan data yang benar adalah sesuai dengan KTP dan KK dan saya akan
mengurus semua pembetulan dokumen saya sesuai dengan data kependudukan yang tertera KTP
dan KK. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Kredit ke Bank DKI.
Jakarta, ……………………. 2018
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(YENITA)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : FIRDAUS
Tempat/ Tgl. Lahir : Bukit Tinggi, 07 September 1976
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080709760001

1. Nama FIRDAUS tempat tanggal lahir Bukit Tinggi, 07-09-1976 yang tertera di KTP NIK
3171080709760001 dan KK No 3171081001094912
2. Nama FIRDAUS tempat tanggal lahir Pahambek, 03-02-1974 yang tertera di Buku Nikah
No. 332/28/II/2000 tanggal 23 Januari 2000
3. Nama ……………………….. Tempat tanggal Lahir …………………………………… yang
tertera di ………………………………… No. ……………………………………… tanggal
………………………….
adalah satu orang dan data yang benar adalah sesuai dengan KTP dan KK dan saya akan
mengurus semua pembetulan dokumen saya sesuai dengan data kependudukan yang tertera KTP
dan KK. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Kredit ke Bank DKI.
Jakarta, ……………………. 2018
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(FIRDAUS)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : WATI TISNAWATI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086002610001
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama WATI TISNAWATI Tempat,
Tanggal Lahir Jakarta, 20 Februari 1961 yang tertera di KTP NIK 3171086002610001 dan KK
No 3171080901095325 dengan nama yang tertera di Akta Nikah No. 322/133/III/1978 tanggal 25
Maret 1978 a.n WATI TRISNAWATI Tempat, Tanggal Lahir Kuningan, 10 Februari 1960
adalah satu orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan Akta Nikah, yang bersangkutan akan
melakukan pembetulan KTP dan KK. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan paspor di
Kantor Imigrasi.
Jakarta, 14 September 2018
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(WATI TISNAWATI)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : BASIROH
Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 18 Maret 1984
Agama : Islam
No KTP DKI : 3603065803840002
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama saya BASIROH yang tertera KTP
NIK. 3603065803840002, KK No. 3171080505141005 dan Akte Lahir No. 183/C/P/JU/1987
dengan nama ADE BASIROH yang tertera di KTP NIK. 3171085803850005 adalah satu orang dan
nama yang benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan Akte Kelahiran. Surat pernyataan ini
saya buat untuk mengurus perbaikan data KJP.
aparat seperti RT dan RW , Kelurahan serta PTSP.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
2. ................................(…………….) ( BASIROH )
3. …………………....(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : TRI MARDIANA

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 29 Oktober 1972
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086910720002

1. TRI MARDIANA yang tertera di KTP NIK 3171086910720002 dan KK No.
3171081810121004;
2. TRI MARDIANA yang tertera di Kutipan Akta Nikah Nomor 649/84/XII/1995 tanggal 22
Desember 1995
3. TRI MARDIANA EFFENDI yang tertera di Passpor B5941704 Tanggal 27 Januari 2017.
4. TRIE MARDIANINGSIH yang tertera di Akte Kelahiran No. 1521/B/P/JP/1986 tanggal 02
Desember 1986
adalah satu orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan (KTP
dan KK) yakni TRI MARDIANA dan yang bersangkutan akan melakukan pembetulan Akta
Kelahiran. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan pengajuan Visa.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(TRI MARDIANA)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Nama : LEHA
Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 30 Juli 1971
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171087007710004
Alamat : Jl. Intan RT 005 RW 003
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa suami saya yang bernama SARMILI yang
tertera KTP NO. 3171080308601001, adapun ada nama lain yang bersangkutan yaitu LILI yang
tertera di KK No. 3171080202180007 yang merupakan satu orang. Surat pernyataan ini saya buat
untuk mengurus surat pengantar nikah anak saya yang bernama IBNU SYAHPUTRA di Kantor
Kelurahan Galur.
Jakarta, 28 Agustus 2018
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
2. ................................(…………….) ( LEHA )
3. …………………....(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ENDANG DIANINGSIH

Tempat/ Tgl. Lahir : Malang, 30 september 1964
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171087009640002
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama :

1. JULIUS MUMUH yang tertera di Passport No. C0584642
2. IMAM MUMUH yang tertera di akte kelahiran No. 7721/JP/1991
3. YULIUS IMAM M yang tertera di KK No. 3171080901098207
adalah satu orang. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus surat pengantar nikah anak
saya yang bernama RULLY TEARGUSTAF di Kantor Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ENDANG DIANINGSIH)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : EKO WIDIANTORO

Tempat/ Tgl. Lahir : Brebes, 26 September 1980
Agama : Islam
No KTP DKI : 3329022609800003
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya EKO WIDIANTORO yang tertera
di KTP NIK 3329022609800003, KK No. 3171081909111002 dan STTB No. 03 Mu 103 0.162
dengan yang tertera di Kutipan Akta Nikah Nomor 975/48/XII/2007 tanggal 21 Desember 2007
adalah EKO WIDYANTORO adalah satu orang dan nama yang benar sesuai yang tertera pada
KTP, KK dan STTB dan nama yang bersangkutan akan melakukan pembetulan Kutipan Akta Nikah.
Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan pengajuan Administrasi Ruko Pasar Senen di Bank
DKI.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(EKO WIDIANTORO)
2. ................................(…………….)
Ketua RT 007 Ketua RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ASMAD
Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 25 Desember 1959
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082512590007
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama orang tua saya SARYO dan
MARIAH yang tertera di KK NO. 3171081002141011 dengan nama CARYO yang tertera di KTP
NIK 332713200153000 dan MARIYAH yang tertera di KTP NIK 3327136103650003
adalah satu orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan KTP.
Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan pengantar nikah di Kantor Kelurahan Galur.
Jakarta, 23 Juli 2018
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ERNAWATI)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ERNAWATI
Tempat/ Tgl. Lahir : Pemalang, 06 Juli 1984
Agama : Islam
No KTP DKI : 3172054607840006
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama orang tua saya SARYO dan
MARIAH yang tertera di KK NO. 3171081002141011 dengan nama CARYO yang tertera di KTP
NIK 332713200153000 dan MARIYAH yang tertera di KTP NIK 3327136103650003 adalah satu
orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan KTP. Surat pernyataan ini
untuk keperluan pengurusan pengantar nikah di Kantor Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ERNAWATI)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MELIANA
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086005800001
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak saya SAMANTHA MICHELLE
CHANDRA Tanggal Lahir 16 Maret 2006 yang tertera di KK NO. 3171081001090172 dengan
SAMANTHA MICHELLE CHANDRA Tanggal Lahir 14 Maret 2006 yang tertera di Akta
Kelahiran No. 844/U/JP/2008 adalah satu orang dan tanggal benar adalah sesuai dengan identitas
kependudukan KK. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan passpor di Kantor Imigrasi
Jakarta.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MELIANA)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RUSILAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 19 Mei 1964
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085905640002
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama saya RUSILAH yang tertera di
KTP NIK 3171085905640002 dan KK NO. 3171081001090208 dengan nama RASILAH yang
tertera di KK NO 3171081001090208 adalah satu orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan
identitas kependudukan KTP. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan pengantar nikah di
Kantor Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RUSILAH)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HJ NETTY ROFIAH ROZAK

Tempat/ Tgl. Lahir : Palembang, 12 Desember 1937
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085212370002
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama

1. HJ NETTY ROFIAH ROZAK yang tertera di KTP NIK 3171085212370002, KK No.
3171080901098081
2. NETTY ROFIAH yang tertera di Akta Kelahiran No. 23.364/D/P/JP/1984 tanggal 20 Maret
1985
3. NETTY ROZAK yang tertera di KK No. 3674012009160028
adalah satu orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan (KTP NIK
3171085212370002 dan KK No. 3171080901098081 ). Surat pernyataan ini untuk keperluan
pengurusan perbaikan data BPJS Tenaga Kerja anaknya yang bernama RH AHMAD HERAWAN
ZAINUDDIN di Kantor BPJS.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(HJ NETTY ROFIAH ROZAK)

2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : GO TJIONG WA
Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 19 April 1942
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pensiunan
No KTP DKI : 3171081904420001
Alamat : Jl. Letjen. Soeprapto RT 002 RW 004
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama GO TJIONG WA yang tertera di
KTP NIK 3171081904420001 dan KK No 3171080901096353 dengan nama yang tertera di Akta
Kelahiran No.410 a.n TJIONG WA adalah satu orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan
identitas kependudukan Akta Kelahiran. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan paspor di
Kantor Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(GO TJIONG WA)

2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RICHARD WIRAWAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171083011950002
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama RICHARD WIRAWAN yang
tertera di KTP NIK 3171083011950002, KK No. 3171080901097746 dan Akta Kelahiran No.
226/U/JP/1996 tanggal 16 September 2014 dengan nama RICHARD yang tertera di KTP NIK
3171086244950002 tanggal 28 Desember 2012 adalah satu orang dan nama yang benar adalah
sesuai dengan identitas kependudukan (KTP dan KK) dan Akta Kelahiran yakni RICHARD
WIRAWAN. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan BPHTB di UPPD Kecamatan Johar
Baru.
Jakarta, 21 Juni 2018
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RICHARD WIRAWAN)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : NURHAYATI
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085704670001
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama NURHAYATI Tempat Tanggal
Lahir Jakarta, 17 April 1967 yang tertera di KTP NIK 3171085704670001, KK No.
3171081001091462 dan Ijasah No. 01 OB ob 1491966 tanggal 05 Mei 1986 dengan nama
NURHAYATI Tempat Tanggal Lahir Jakarta, 07 April 1967 yang tertera di Buku Nikah No.
403/65/IX/93 tanggal 27 September 1993 adalah satu orang dan nama yang benar adalah sesuai
dengan identitas kependudukan (KTP dan KK) dan Ijasah yakni NURHAYATI Tempat Tanggal
Lahir Jakarta, 17 April 1967. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan perbaikan nama
pada Buku Nikah di KUA Kecamatan Johar Baru.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(NURHAYATI)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Nama : HUSEN
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080103680001
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama HUSEN Tempat Tanggal Lahir
Jakarta, 01 Maret 1968 yang tertera di KTP NIK 3171080103680001, KK No. 3171081001091462
dan Ijasah No. 01 OA oa 017807 tanggal 28 Mei 1983 dengan nama USEN Tempat Tanggal Lahir
Jakarta, 01 Januari 1969 yang tertera di Buku Nikah No. 403/65/IX/93 tanggal 27 September 1993
adalah satu orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan (KTP dan
KK) dan Ijasah yakni HUSEN Tempat Tanggal Lahir Jakarta, 01 Maret 1968. Surat pernyataan
ini untuk keperluan pengurusan perbaikan nama pada Buku Nikah di KUA Kecamatan Johar Baru.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(HUSEN)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HEPPI HARIYANTO

Tempat/ Tgl. Lahir : Sarko Jambi, 05 Januari 1984
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171080501840004
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama ibunya T. BR. PANJAITAN yang
tertera di KK NO 3171081001095087 dengan nama ibunya yang tertera di KTP NIK
1502086504520002 a.n TIOMAN PANJAITAN adalah satu orang dan nama yang benar adalah
sesuai dengan identitas kependudukan KTP. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan
pengantar nikah di Kantor Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(HEPPI HARIYANTO)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : JUNIARTA SIHITE

Tempat/ Tgl. Lahir : TP. Dalam, 16 Juni 1991
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3216075606910006
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama ayahnya WALBEN SIHITE yang
tertera di KK NO 3171080901098285 dengan nama ayahnya yang tertera di KTP NIK
1207041405580002 a.n WALBIN SIHITE adalah satu orang dan nama yang benar adalah sesuai
dengan identitas kependudukan KTP. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan pengantar
nikah di Kantor Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(JUNIARTA SIHITE)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANIA BERLIANA

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
No KTP DKI : 3171085809000004
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama ayahnya SUHENDAR yang tertera
di KK NO 3171081001092825 dan Ijasah No DN-01 Dd 0004600 dengan nama ayahnya yang
tertera di KTP NIK 3174080211770006 a.n KEKEN SUHENDAR adalah satu orang dan nama
yang benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan KTP. Surat pernyataan ini untuk keperluan
pengurusan pengantar nikah di Kantor Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ANIA BERLIANA)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HENNY
Tempat/ Tgl. Lahir : K Kapuas, 12 Juni 1967
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pedagang
No KTP DKI : 3173015206670011
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama HENNY Tempat Tanggal Lahir K
Kapuas 12 Juni 1967 yang tertera di KTP NIK 3173015206670011 dan KK No
3171081703111008 dengan nama yang tertera di Akta Kelahiran No. 474.1/0283/Cs-Kps. a.n
HENNY Tempat Tanggal Lahir Kuala Kapuas 15 Juni 1967 adalah satu orang dan nama yang
benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan Akta Kelahiran. Surat pernyataan ini untuk
keperluan pengurusan paspor di Kantor Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(HENNY)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SETIAWATI SETIA PUTRA

Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171084502560003
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama SETIAWATI SETIA PUTRA
yang tertera di KTP NIK 3171084502560003 dengan nama yang tertera di KK No.
3171081001091938 a.n SETIAWATY adalah satu orang dan nama yang benar adalah sesuai
dengan identitas kependudukan KTP. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan pengantar
nikah anak saya yang bernama LISA SETIA PUTRA di Kantor Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SETIAWATI SETIA PUTRA)

2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : NOFRI MUSFIANTO

Tempat/ Tgl. Lahir : Padang, 16 April 1986
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081604860004
Alamat : Jl. Rawa Tengah No.26 RT 005 RW 006
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama ayahnya MUKTAR yang tertera di
KK No.3171081104131014 dengan nama yang tertera di KTP NIK. 1304021303540001 a.n
MUCHTAR adalah satu orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan
KTP. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan pengantar nikah di Kantor Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(NOFRI MUSFIANTO)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : NG TJIE KIAN

Tempat/ Tgl. Lahir : Jintan, 20 Oktober 1957
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171082010570005
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama NG TJIE KIAN yang tertera di
KTP NIK 3171082010570005 dan KK No. 3171080901096676 dengan nama TJHI KIAN yang
tertera Akta Kelahiran No. 1955/DKCS/1997 adalah satu orang dan nama yang benar adalah sesuai
dengan Akte Kelahiran. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan passpor di Kantor
Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(NG TJIE KIAN)

2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HAPSAH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085112570002
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama HAPSAH yang tertera di KTP
NIK 3171085112570002 dan KK No. 3171081001090064 dengan nama HAPSARI yang tertera
KK No. 3171081001090064 dan Akta Kelahiran Viona Awalia No. 5109/U/JP/1995 adalah satu
orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan identitas kependudukan KTP. Surat pernyataan ini
untuk keperluan pengurusan pengantar nikah di Kantor Kelurahan Galur.
Jakarta, 15 M
ei 2018
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(HAPSAH)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : WILLY.S
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171082907830002
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama WILLY S yang tertera di KTP
NIK 3171082907830002, KK No. 3171080901098384 dengan nama WILLY yang tertera di Akta
Kelahiran No. 2879/P/JP/1983 tanggal 21 Oktober 1986 adalah satu orang dan nama yang benar
adalah sesuai dengan identitas kependudukan Akta Kelahiran yakni WILLY. Surat pernyataan ini
untuk keperluan pengurusan passpor di Kantor Imigrasi.
Jakarta, 24 April 2018
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(WILLY S)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HARDY WIDJAYA

Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
No KTP DKI : 3171080412790003
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama HARDY WIDJAYA yang tertera
di KTP NIK 3171080412790003, KK No. 3171080311101002 dan Akte Kelahiran No. 498/JP/1980
tanggal 19 Januari 1980 dengan nama HARDI WIJAYA yang tertera di Buku Nikah No.
900/32/VI/2010 tanggal 05 Juni 2010 adalah satu orang dan nama yang benar adalah sesuai dengan
identitas kependudukan (KTP dan KK) dan Akta Kelahiran yakni HARDY WIDJAYA. Surat
pernyataan ini untuk keperluan pengurusan perbaikan nama pada Buku Nikah di KUA Kecamatan
Pasar Minggu.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(HARDY WIDJAYA)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUMIYATI
Tempat/ Tgl. Lahir : Cirebon, 01 Januari 1942
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084101420007
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama SUMIYATI yang tertera di KTP
NIK 3171084101420007 dan KK No. 3171080704110033 dengan nama SUMIJATI yang tertera di
Buku Nikah No. 177/1959 tanggal 20 Juli 1959 adalah satu orang dan nama yang benar adalah
sesuai dengan identitas kependudukan (KTP dan KK). Surat pernyataan ini untuk keperluan
pengurusan perbaikan nama pada Buku Nikah di KUA Kecamatan Senen.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SUMIYATI)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : O SETIAWAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Batujajar, 06 Mei 1940
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171080605400001
Alamat : Jl. Letjen Suprapto No. 7A RT 001 RW 002
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa DEVI SETIAWAN (NIK

3171086801930006) adalah anak kandung saya. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan
passpor anak saya atas nama DEVI SETIAWAN (NIK 3171086801930006) di Kantor Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(O SETIAWAN)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DEVI SETIAWAN

Agama : Budha
No KTP DKI : 3171086801930006
Alamat : Jl. Letjen Suprapto No. 7A RT 001 RW 002

1. DEVI SETIAWAN yang tertera di KTP NIK 3171086801930006 dan KK No.
3171080901095648
2. DEVI yang tertera di Kutipan Akta Kelahiran Nomor 389/JU/1993 tanggal 20 Februari 1993
dan Ijasah No. 0401/EA-UNTAR/I/2014 tanggal 28 Februari 2014
3. DEVI EFFENDY yang tertera passpor No. A 4032239 tanggal 29 Oktober 2012
adalah satu orang yang sama dan nama yang benar adalah sesuai dengan identitas
kependudukan (KTP dan KK) yakni DEVI SETIAWAN. Surat pernyataan ini untuk keperluan
pengurusan passpor di Kantor Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(DEVI SETIAWAN)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MIMA
Tempat/ Tgl. Lahir : Cirebon, 28 Oktober 1990
Agama : Islam
No KTP DKI : 3209406810900001
Alamat : Jl. Rawa Tengah No. 23 RT 012 RW 005
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya MIMA tanggal lahir 28 Oktober
1990 yang tertera di KTP NIK 3209406810900001 dan KK No. 3171080201121002 dengan MIMA
OKTAFIANI tanggal lahir 28 Oktober 1989 yang tertera di Kutipan Akta Nikah Nomor
978/100/XII/08 tanggal 20 Desember 2008 adalah satu orang dan nama yang benar adalah MIMA
OKTAFIANI yang tertera di Kutipan Akta Nikah dan Tanggal Lahir yang benar adalah 28 Oktober
1990 yang tertera di KTP dan KK. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan pengajuan
Kredit Ruko Pasar Senen di Bank DKI.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MIMA)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MIMA
Tempat/ Tgl. Lahir : Cirebon, 28 Oktober 1990
Agama : Islam
No KTP DKI : 3209406810900001
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya MIMA tanggal lahir 28 Oktober
1990 yang tertera di KTP NIK 3209406810900001 dan KK No. 3171080201121002 dengan MIMA
OKTAFIANI tanggal lahir 28 Oktober 1989 yang tertera di Kutipan Akta Nikah Nomor
978/100/XII/08 tanggal 20 Desember 2008 adalah satu orang dan nama yang benar adalah MIMA
OKTAFIANI yang tertera di Kutipan Akta Nikah Nomor 978/100/XII/08 tanggal 20 Desember
2008 dan Tanggal Lahir yang benar adalah 28 Oktober 1990 yang tertera di KTP NIK
3209406810900001 dan KK No. 3171080201121002. Surat pernyataan ini untuk keperluan
pengurusan pengajuan Kredit Ruko Pasar Senen di Bank DKI.
Jakarta, 28 Februari 2018
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MIMA)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HENDRY EKO EFENDI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081209690005

5. HENDRY EKO EFENDI yang tertera di KTP NIK 3171081209690005 dan KK No.
3171081001093594;
6. HENDRI EKO EFENDI yang tertera di Kutipan Akta Nikah Nomor 388/1978/VIII/1989
tanggal 21 Agustus 1989
7. HENDRIK EKO EFFENDI yang tertera di Ijasah No 01 OC oh 0341335 Tanggal 13 Mei
1988.
8. HENDRY EKO yang tertera di Akte Kelahiran No. 1477/P/JP/1986 tanggal 03 Desember 1986
adalah satu orang yang sama dan nama yang benar adalah sesuai dengan identitas
kependudukan (KTP dan KK) yakni HENDRY EKO EFENDI. Surat pernyataan ini untuk
keperluan pengurusan pengajuan Perpanjangan Paspor di Kantor Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(HENDRY EKO EFENDI)

2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANISAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 03 November 1960
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084311600003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah anak dari Hamid dan
cucu dari Mertadipa. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan passpor di Kantor Imigrasi
Kuningan.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ANISAH)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ELKANA SITORUS

Tempat/ Tgl. Lahir : Taput, 23 Mei 1948
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082305480001
Alamat : Jl. Biduri Pandan RT 002 RW 002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya ELKANA SITORUS yang
nama ibu D. PANGARIBUAN seperti yang tertera KK No. 3171081001093662 dengan ELKANA
SITORUS yang nama ibu DORES PANJAITAN seperti yang tertera di Akta Kelahiran Nomor
153/P/JS/1990 tanggal 25 Januari 1990 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan
pengurusan passpor di Kantor Imigrasi Jakarta.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ELKANA SITORUS)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : NOFIANI
Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 18 Oktober 1985
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085810851001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya NOFIANI tanggal lahir 18
Oktober 1985 yang tertera di KTP NIK 3171085810851001 dan KK No. 3171081304110023
dengan NOFIANI tanggal lahir 18 Oktober 1988 yang tertera di STTB SD Nomor 03 Dd. 0369192
tanggal 17 Juni 2000, Kutipan Akta Nikah No. 100/100/I/2007 tanggal 19 Januari 2007 dan surat
kelahiran No. 200-1988 tanggal 18 Oktober 1988 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk
keperluan pengurusan Administrasi Kredit di Bank.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ELKANA SITORUS)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SANIB
Tempat/ Tgl. Lahir : Purworejo, 10 Juni 1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
No KTP DKI : 3306101006810002
Alamat : Kampung Rawa RT 003 RW 004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya SANIB tanggal lahir 10 Juni
1981 yang tertera di KTP NIK 3306101006810002, KK No. 3171081303151007, STTB Nomor B–
IV/MA/B-516/43/2000 tanggal 09 Juni 2000 dengan SANIB tanggal lahir 10 Juli 1981 yang tertera
di surat kelahiran No. 44 tanggal 10 Agustus 1981 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk
keperluan mengikuti seleksi MTQ tingkat Provinsi DKI Jakarta.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SANIB)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : NOVALISA ANGGRAINI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086511940003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama saya NOVALISA
ANGGRAINI yang tertera di KTP NIK 3171086511940003 dan KK No. 3171081001092994
dengan nama NOVA LISA ANGGRAENI yang tertera di akte lahir No. 351/DISP/JP/1999/1994,-
tanggal 7 Oktober 1999 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan passport
di Kantor Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(NOVALISA ANGGRAINI)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HERYANTO
Agama : Islam
No KTP : 3175052907730002
Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru,
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa bangunan yang ditempati dengan
alamat RT 009 RW 003 berdasarkan Sertipikat Hak Milik No. 969 atas nama Wahyu Indriati sampai
saat ini tidak berada di jalur hijau, tidak berada di daerah resapan air, tidak dalam sengketa, tidak
berada di kawasan terlarang/liar dan dan dapat dialiri listrik. Surat pernyataan ini saya buat untuk
kelengkapan pemasangan listrik ke PLN.
aparat Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(HERYANTO)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
RT 009 RW 003
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : AGUS THOHA

Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 26 April 1968
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082604680001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama saya AGUS THOHA yang
tertera di KTP NIK 3171082604680001 dan KK No. 3171081001093569 dengan nama AGUS
TOHA yang tertera di akte lahir No. 19.920/Dis/1996 tanggal 15 Nopember 1996 adalah satu orang.
Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan passport di Kantor Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(AGUS THOHA)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUWARYO
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082112730001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama ibu saya TJASTIAH yang
tertera di KTP NIK 09.5008.650954.0057 dan KK No. 1803.002447 dengan nama TJASTILAH
yang tertera di Sertifikat Hak Milik Nomor 1268 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk
mengurus surat pernyataan ahli waris di Kantor Kelurahan Galur
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SUWARYO)
2. ................................(…………….)

(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANSHARULLAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Bkt Tinggi, 02 Desember 1978
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171070212780003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama ayah saya MUSYD yang
tertera di KK No. 3171080704151002 tanggal 06 November 2017 dengan nama MURSYD yang
tertera di Kutipan Akta Nikah Nomor 1141/102/V/2008 tanggal 10 Mei 2008 adalah satu orang.
Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan passport di Kantor Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ANSHARULLAH)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MARYATI
Agama : Islam
No KTP : 3171084308780006
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini
saya buat saya berstatus belum kawin secara agama dan secara negara. Surat pernyataan ini saya
buat untuk merubah status perkawinan saya di KK dan KTP dari Kawin menjadi Belum Kawin.
aparat seperti RT dan RW serta Kelurahan dan surat keterangan yang telah di keluarkan oleh
Kelurahan Galur Batal demi hukum.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ………………… (………….…..…..)
(MARYATI)
2. …………………. (……….……..…..)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : TUNI
Tempat/ Tgl. Lahir : Blitar, 31 Desember 1947
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
No KTP : 3171087112470018
Adalah benar ibu kandung dari seorang :
Nama : MARYATI
Agama : Islam
No KTP : 3171084308780006
Yang sampai saat surat pernyataan ini saya buat berstatus belum kawin secara agama dan
secara negara. Surat pernyataan ini saya buat untuk merubah status perkawinan MARYATI di KK
dan KTP dari Kawin menjadi Belum Kawin.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ………………… (………….…..…..)
(TUNI)
2. …………………. (……….……..…..)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : M. NUR
Agama : Islam
No KTP : 3171081809700001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa bangunan yang saya tempati
dengan alamat GG. Topas RT 004 RW 003 dan bangunan panjang 3.5 m lebar 2.5 m berdasarkan
PBB NOP : 31.73.041.003.007-0040.0 atas nama Ono Sudarsono dengan luas tanah 30 m2. Surat
pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan pemasangan PAM baru di kantor PDAM Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ………………… (………….…..…..)
(M. NUR)
2. …………………. (……….……..…..)
RT 004 RW 003
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MITA YOLANDA

JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085307900001
Dengan in imenyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini suami saya yang bernama
GUSTI DONNY TJIKRAJUDA belum bekerja. Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan
pengajuan
asuransi anak saya di kantor.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MITA YOLANDA)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
RT 008 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SITI SAMSIAH

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 28 Nopember 1959
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerjaan lainnya
No KTP : 3171086811690005
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa alamat di Jl. Rawa Tengah RT 004
RW 005 Kelurahan Galur yang tertera pada perjanjian Pinjam Pakai antara Partai Nasdem dengan
Mulyadi dengan alamat Gg. Kwista II RT 004 RW 005 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru,
Jakarta Pusat yang tertera di SPPT PBB Nop. 31.73.041.003.005-0090.0 merupakan satu alamat.
Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus Surat Keterangan Domisili Sekretariat Partai Politik
a.n Dewan Pimpinan Ranting Partai Nasdem Kelurahan Galur.
aparat seperti RT dan RW, PTSP serta Kelurahan Galur.

Yang menyatakan
Materai 6000
(SITI SAMSIAH)
SURAT PERNYATAAN
Nama : USMAN SAINT TAERANY

Agama : Islam
No KTP : 3171080707520006
alamat Galur Selatan RT 006 RW 001 sampai saat ini tidak berada di jalur hijau, tidak berada di
daerah resapan air, tidak dalam sengketa, tidak berada di kawasan terlarang/liar dan dan dapat dialiri
listrik. Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan pemasangan listrik dengan daya 900 kwh
ke PLN.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(USMAN SAINT TAERANY)

2. ................................(…………….)
Mengetahui
RT 006 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RUKASAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Ciamis, 03 Juli 1970
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084307700004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa benar saat ini saya memiliki
penghasilan sebulan sebesar Rp. 1.200.000 dari berjualan nasi uduk. Surat pernyataan ini saya buat
sebagai persyaratan pengajuan beasiswa bidikmisi untuk anak saya yang bernama MUHAMMAD
AMINUDIN yang bersekolah di Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati Bandung.
aparat seperti RT dan RW serta PTSP Kelurahan.

Yang Menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RUKASAH)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
RT 007 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MANHAJ HARAKI

Agama : Islam
No NIK : 3171082103940002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya benar berdomisili di alamat Jl.
Rawa Tengah RT 007 RW 005 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta
Pusat. Surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengajuan keringanan biaya kuliah di STIAMI.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan serta. Jika surat
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
tidak melibatkan aparat seperti RT dan RW, serta Kelurahan.
Jakarta,10 Oktober 2017

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(MANHAJ HARAKI)
2. ................................(…………….)
RT 007 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : LIN WUDANG

Tempat/ Tgl. Lahir : Fujian, 10 Januari 1980
Agama : Islam
No NIK : 3171081001805001
Alamat : Jl. KP Rawa Tengah RT 010 RW 006
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah penjamin dari WE
RENGUI yang sampai saat ini benar berdomisili di alamat Jl. KP Rawa Tengah RT 010 RW 006
Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat berdasarkan buku biru
dengan reg. no 2636JD 9400 AJ dan belum memiliki KTP & KK WNA dikarenakan tidak pernah
melakukan pelaporan administrasi kependudukan (KTP & KK WNA) berdasarkan surat keterangan
dari dinas kependudukan dan pencatatan sipil nomor : 6637/-1.755.3 tanggal 02 Oktober 2017. Surat
pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengajuan perpanjangan KITAP di Kantor Imigrasi Jakarta
Pusat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila surat pernyataan
ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan tidak
melibatkan aparat seperti RT dan RW serta Kelurahan.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(LIN WUDANG)
2. ................................(…………….)
RT 010 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : WE RENGUI
Tempat/ Tgl. Lahir : Cina, 03 Oktober 1981
Agama : Katholik
Pekerjaan : Belum bekerja
No NIK :-
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini benar
berdomisili di alamat Jl. KP Rawa Tengah RT 010 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar
Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat berdasarkan buku biru dengan reg. no 2636JD 9400 AJ dan
belum memiliki KTP & KK WNA dikarenakan tidak pernah melakukan pelaporan administrasi
kependudukan (KTP & KK WNA) berdasarkan surat keterangan dari dinas kependudukan dan
pencatatan sipil nomor : 6637/-1.755.3 tanggal 02 Oktober 2017. Surat pernyataan ini dibuat untuk
keperluan pengajuan perpanjangan KITAP di Kantor Imigrasi Jakarta Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(WE RENGUI)
2. ................................(…………….)
RT 010 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RYAN WIJAYA

Agama : Katholik
No KTP DKI : 3171081902900001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama saya RYAN WIJAYA yang
tertera di KTP No NIK : 3171081902900001 & KK No. 3171080901098716 dengan nama RYAN
yang tertera di Akta Kelahiran No. 368/DISP/WNI/JP/1998/1990 tanggal 29 April 1998 dan
Sertifikat Hak Milik No. 517 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan balik nama
PBB di UPPD Kecamatan Johar Baru.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RYAN WIJAYA)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUPRIATIN
Agama : Islam
No NIK : 3171085602680005
Pusat. Surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengajuan kredit mobil.
Jakarta,4 Oktober 2017

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(SUPRIATIN)
2. ................................(…………….)
RT 009 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : GUSTI IRWAN SETIAWAN, SE

Tempat/ Tgl. Lahir : Banjarmasin, 21 Maret 1975
Agama : Islam
No NIK : 3171082103750004
Alamat : Rawa Selatan 1 RT 011 RW 006
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa alamat saya yang benar yaitu di
Rawa Selatan I RT 011 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi
Jakarta Pusat seperti yang tertera di KTP Nik. 3171082103750004. Surat pernyataan ini dibuat untuk
keperluan persyaratan peminjaman uang pada Leasing PT Indosurya dengan agunan rumah tinggal
yang beralamat di Kota Wisata Blok YB 3 No. 15, Cibubur, Kab. Bogor.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(GUSTI IRWAN SETIAWAN, SE)

2. ................................(…………….)
RT 011 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : TUAH MEIZANI

Agama : Islam
No NIK : 3171084405760007
Alamat : Rawa Selatan 1 RT 011 RW 006
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa alamat saya yang benar yaitu di
Rawa Selatan I RT 011 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi
Jakarta Pusat seperti yang tertera di KTP Nik. 3171084405760007 dan Pekerjaan saya sampai saat
ini adalah PNS sesuai dengan yang tertera di KK no. 3171081001095107. Surat pernyataan ini
dibuat untuk keperluan persyaratan peminjaman uang pada Leasing PT Indosurya dengan agunan
rumah tinggal yang beralamat di Kota Wisata Blok YB 3 No. 15, Cibubur, Kab. Bogor.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000

(TUAH MEIZANI)
2. ................................(…………….)
RT 011 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SHALAHUDIN
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081607710006
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini dan sekarang belum
dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan pengajuan Rumah Susun
Tanjung Barat Jakarta Selatan

Yang Menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SHALAHUDIN)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN

Nama : RYAN WIJAYA
Agama : Katholik
No KTP DKI : 3171081902900001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama saya RYAN WIJAYA yang
tertera di KTP No NIK : 3171081902900001 & KK No. 3171080901098716 dengan nama RYAN
yang tertera di Akta Kelahiran No. 368/DISP/WNI/JP/1998/1990 tanggal 29 April 1998 adalah satu
orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan administrasi di bank danamon.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RYAN WIJAYA)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Nama : LATIFAH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085808810007
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya LATIFAH telah menikah
dengan saudara RUSDIANTORO ( Nik. 3171083006800003, Tempat lahir di Jakarta tanggal 30
Juni 1980) pada tanggal 02 Juli 2000 dan buku nikah No. 306/09/VII/2000 yang di miliki tidak
terdaftar di KUA. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan isbath nikah di KUA Johar
Baru.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(LATIFAH)
2. ................................(…………….)
RT 010 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RUSDIANTORO
Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 30 Juni 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian lepas
No KTP DKI : 3171083006800003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya RUSDIANTORO telah
menikah dengan saudari LATIFAH (Nik. 3171085808810007, Tempat lahir di Jakarta tanggal 18
Agustus 1981) pada tanggal 02 Juli 2000 dan buku nikah No. 306/09/VII/2000 yang di miliki tidak
terdaftar di KUA. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan isbath nikah di KUA Johar
Baru.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RUSDIANTORO)
2. ................................(…………….)
RT 010 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Nama : LATIFAH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085808810007
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya LATIFAH telah menikah
dengan saudara RUSDIANTORO ( Nik. 3171083006800003, Tempat lahir di Jakarta tanggal 30
Juni 1980) pada tanggal 02 Juli 2000 dan buku nikah No. 306/09/VII/2000 yang di miliki tidak
terdaftar di KUA. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan isbath nikah di KUA Grogol
Petamburan.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(LATIFAH)
2. ................................(…………….)
RT 010 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RUSDIANTORO
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian lepas
No KTP DKI : 3171083006800003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya RUSDIANTORO telah
menikah dengan saudari LATIFAH (Nik. 3171085808810007, Tempat lahir di Jakarta tanggal 18
Agustus 1981) pada tanggal 02 Juli 2000 dan buku nikah No. 306/09/VII/2000 yang di miliki tidak
terdaftar di KUA. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan isbath nikah di KUA Grogol
Petamburan.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RUSDIANTORO)
2. ................................(…………….)
RT 010 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MARIA FALENTINA PANJAITAN

Tempat/ Tgl. Lahir : Rantau Prapat, 17 Maret 1985
Agama : Kristen
No NIK : 3171085703851001
Pusat dan Nomor NIK. 3171085703851001 yang tertera di KTP atas nama MARIA FALENTINA
PANJAITAN sama dengan NIK yang tertera di KK No. 3171082909101008. Surat pernyataan ini
dibuat untuk keperluan syarat pengajuan pinjaman di Bank Mandiri.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(MARIA FALENTINA PANJAITAN)

2. ................................(…………….)
RT 007 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : BUDI SANTOSO

Tempat/ Tgl. Lahir : Subang, 28 Oktober 1970
Agama : Islam
No NIK : 3171082810700006
Pusat. Surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan syarat pengajuan pinjaman di Bank Mandiri.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(BUDI SANTOSO)
2. ................................(…………….)
RT 003 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : LIN WUDANG

Tempat/ Tgl. Lahir : Fujian, 10 Januari 1980
Agama : Islam
No NIK : 3171081001805001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah penjamin dari WE
RENGUI yang sampai saat ini berdomisili di alamat Jl. KP Rawa Tengah RT 010 RW 006
Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat berdasarkan buku biru
dengan reg. no 2636JD 9400 AJ. Surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengajuan
perpanjangan KITAP di Kantor Imigrasi Jakarta Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(LIN WUDANG)
2. ................................(…………….)
RT 010 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : WE RENGUI
Tempat/ Tgl. Lahir : Cina, 03 Oktober 1981
Agama : Katholik
Pekerjaan : Belum bekerja
No NIK : 3171084802885001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini benar
berdomisili di alamat Jl. KP Rawa Tengah RT 010 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar
Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat berdasarkan buku biru dengan reg. no 2636JD 9400 AJ. Surat
pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengajuan perpanjangan KITAP di Kantor Imigrasi Jakarta
Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(WE RENGUI)
2. ................................(…………….)
RT 010 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUWANTO MANURUNG

Agama : Islam
No KTP : 3171080809730003
Alamat : Jl. Galur Selata RT 006 RW 002
alamat Jl. Galur Selata RT 006 RW 002 sampai saat ini tidak berada di jalur hijau, tidak berada di
listrik. Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan pemasangan listrik baru ke PLN.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SUWANTO MANURUNG)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
RT 006 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DEWI SEKARWATI BUDIMAN

Agama : Katholik
No KTP DKI : 3171086101790003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama saya DEWI SEKARWATI
BUDIMAN yang terteta di KTP No NIK : 3171086101790003 & KK No. 3171080310160009
dengan nama VERONICA DEWI SEKARWATI yang tertera di Akta Kelahiran No.
1589/A/P/JT/1984 tanggal 20 Desember 1984 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk
keperluan pengurusan Passpor di Kantor Imigrasi Jakarta.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(DEWI SEKARWATI BUDIMAN)

2. ................................(…………….)
RT 002 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ELDA YULITA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084203840006
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanah dan bangunan yang
ditempati di alamat Jalan Intan No. 1 RT 006 RW 002 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru,
Kota Administrasi Jakarta Pusat berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 551 atas nama
ELDA YULITA, DILLA YULITA & PUTRI YULITA berdiri sebuah bangunan untuk rumah
tinggal. Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan peningkatan Hak Guna Bangunan menjadi
Hak Milik di Kantor BPN Jakarta Pusat.
aparat seperti RT atau RW serta Kelurahan.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ELDA YULITA)
2. ................................(…………….)
RT 006 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ASMAD IBRAHIM

Agama : Islam
No KTP DKI : 1505.3176/181048018
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama ASMAD IBRAHIM
benar berdomisili di alamat Galur Selatan RT 008 RW 002 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru,
Kota Administrasi Jakarta Pusat sejak tahun 1965 sampai saat ini. Surat pernyataan ini dibuat untuk
keperluan pengajuan NIK di Sudin Dukcapil Jakarta Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(ASMAD IBRAHIM)
2. ................................(…………….)
RT 008 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANNA SAFITRI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085108790001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya sampai saat ini mengontrak
rumah di Jl. Rawa Tengah RT 012 RW 004 Kelurahan Galur dengan luas tanah 54m. Surat
pernyataan ini untuk keperluan pengajuan masuk kuliah anak saya yang bernama SAHANA
AMALIA di UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ANNA SAFITRI)
2. ................................(…………….)
RT 012 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MELYANI
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171085606640001
Alamat : Jl. Biduri Anggur RT 004 RW 002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama saya MELYANI yang terteta
di KTP No NIK : 3171085606640001 & KK No. 3171081001092578 dengan nama MELYANY
yang tertera di SPPT PBB Nop. 31.73.041.003.001-0146.0 adalah satu orang. Surat pernyataan ini
untuk keperluan pengurusan pengajuan KRK dan IMB di Unit Pelaksana PTSP Kecamatan Johar
Baru.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MELYANI)
2. ................................(…………….)
RT 004 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ARMAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Padang, 12 Mei 1973
Agama : Islam
No KTP : 3171081205730008
alamat Jl. Rawa Tengah No. 37 RT 010 RW 004 sampai saat ini tidak berada di jalur hijau, tidak
berada di daerah resapan air, tidak dalam sengketa, tidak berada di kawasan terlarang/liar dan dan
dapat dialiri listrik. Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan pemasangan listrik baru
900watt ke PLN.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ARMAN)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
RT 010 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SARMAN
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
No KTP DKI : 3171080110650003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya adalah ayah dari SITI HAYATI dan
akan menjadi wali nikah anak saya tersebut. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus
pernikahan anak saya di Kantor Urusan Agama Kel. Cenang Kec. Songgom Kab. Brebes Jawa
Tengah.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(SARMAN)
2. ................................(…………….)
RT 014 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SONNY WIRAWAN

Agama : Katholik
No KTP DKI : 3171082011860007
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya adalah suami dari YOON JI YEONG
yang berdomisili di alamat Jl. Rawa Tengah RT 001 RW 007 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar
Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat berdasarkan SKTT NIK 3171084802885001 dan KITAS
permit number : 2C21JD3000-Q sejak tahun 2014 dan telah menikah berdasarkan Laporan
Perkawinan Nomor : 414/Perkawinan LN/09/2014 dan bertindak sebagai penjamin selama istri saya
tinggal di indonesia. Surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengajuan pembuatan KITAP di
Kantor Imigrasi Jakarta Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(SONNY WIRAWAN)
2. ................................(…………….)
RT 001 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : YOON JI YEONG

Tempat/ Tgl. Lahir : Seoul, 08 Februari 1988
Agama : Katholik
No NIK : 3171084802885001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya berdomisili di alamat Jl. Rawa
Tengah RT 001 RW 007 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat
berdasarkan SKTT NIK 3171084802885001 dan KITAS permit number : 2C21JD3000-Q sejak
tahun 2014 dan telah menikah dengan suami saya yang bernama SONNY WIRAWAN berdasarkan
Laporan Perkawinan Nomor : 414/Perkawinan LN/09/2014. Surat pernyataan ini dibuat untuk
keperluan pengajuan pembuatan KITAP di Kantor Imigrasi Jakarta Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(YOON JI YEONG)
2. ................................(…………….)
RT 001 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RENI SIANIPAR

Tempat/ Tgl. Lahir : Tapanuli, 02 Januari 1952
Agama : Kristen
No KTP : 3171084201520002
dengan alamat Galur Selatan RT 009 RW 003 dan bangunan ± 7 m berdasarkan PBB NOP :
317304100301000550 atas nama Sidik dengan luas tanah 38 m2. Surat pernyataan ini saya buat
untuk kelengkapan pemasangan PAM baru di kantor PDAM Jakarta Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ………………… (………….…..…..)
(RENI SIANIPAR)
2. …………………. (……….……..…..)
RT 009 RW 003
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ADE YUDIANTO. S

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081509810005
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya ADE YUDIANTO. S
telah
menikah dengan saudari ELVIRA ANDRIANI pada tanggal 09 Maret 2013 dan tidak memiliki
buku nikah. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan isbath nikah di KUA Johar Baru.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ADE YUDIANTO. S)
2. ................................(…………….)
RT 004 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ELVIRA ANDRIANI

Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
No KTP DKI : 317108 6009871004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya ELVIRA ANDRIANI
telah
menikah dengan saudara ADE YUDIANTO. S pada tanggal 09 Maret 2013 dan tidak memiliki
buku nikah. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan isbath nikah di KUA Johar Baru.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ELVIRA ANDRIANI)
2. ................................(…………….)
RT 004 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
No KTP DKI :
Alamat :
dan tidak pernah menikah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan seleksi penerimaan
prajurit TNI Angkatan Udara.

Yang Menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(YUDHA EKA TAMA)

2. ................................(…………….)
Mengetahui

(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : FINA SITOHANG

Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 02 Agustus 1984
Agama : Kristen
No KTP DKI : 1271144208840003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama saya FINA SITOHANG
yang terteta di KTP No NIK : 1271144208840003, KK No. 3171080901099005, dan Akte
Kelahiran No. 16234/2002 dengan nama FINA SHEFYANA SITOHANG yang tertera di Surat
Perkawinan Keuskupan Agung Jakarta tanggal 05 Mei 2017 adalah satu orang. Surat pernyataan ini
untuk keperluan pengurusan pencatatan perkawinan di Kantor Catatan Sipil Jakarta.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(FINA SITOHANG)
2. ................................(…………….)
RT 005 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : PANDAPOTAN LUKAS ROBERTUS

Agama : Khatolik
No KTP DKI : 3171080411850005
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama saya PANDAPOTAN
LUKAS ROBERTUS yang terteta di KTP No NIK : 3171080411850005, KK No.
3171080901096466, dan Akte Kelahiran No. 3171080411850005 dengan nama PANDAPOTAN
LUKAS ROBERTUS SINAGA yang tertera di Surat Perkawinan Keuskupan Agung Jakarta
tanggal 05 Mei 2017 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan pencatatan
perkawinan di Kantor Catatan Sipil Jakarta.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(PANDAPOTAN LUKAS ROBERTUS)

2. ................................(…………….)
RT 005 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ZULFI
Tempat/ Tgl. Lahir : Pariaman, 24 Mei 1963
Agama : Islam
No KTP DKI : 3671092405630002
Alamat : Jl. Topas No. 2A RT 005 RW 002
penghasilan sebulan sebesar Rp. 7.000.000 dari berdagang. Surat pernyataan ini saya buat untuk
persyaratan masuk kuliah anak saya yang bernama MELATI SAFIRA ZULFANI di Universitas
Negeri Tirtayasa Banten.
aparat seperti RT & RW serta Kelurahan.

Yang Menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ZULFI)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : WINARNI
Agama : Islam
No KTP DKI : 09.5008.520688.0184
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama CECEP SUMANTRI
benar berdomisili di alamat Jl. Galur Selatan RT 002 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar
Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat sejak tahun 1981 sampai saat ini. Surat pernyataan ini dibuat
untuk keperluan pengajuan NIK di Sudin Dukcapil Jakarta Pusat
tidak melibatkan aparat seperti RT dan RW, Kelurahan serta Unit Pelaksana PTSP Kelurahan.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(CECEP SUMANTRI)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : CECEP SUMANTRI

Agama : Islam
No KTP DKI : 09.5008.150981.0002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama CECEP SUMANTRI
benar berdomisili di alamat Jl. Galur Selatan RT 002 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar
tidak melibatkan aparat seperti RT dan RW, Kelurahan serta Unit Pelaksana PTSP Kelurahan.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(CECEP SUMANTRI)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ELDA YULITA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084203840006
ditempati di alamat Jalan Intan No. 1 RT 006 RW 002 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru,
Kota Administrasi Jakarta Pusat berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 551 atas nama
ELDA YULITA, DILLA YULITA & PUTRI YULITA berdiri sebuah bangunan untuk rumah
tinggal. Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan peningkatan Hak Guna Bangunan menjadi
Hak Milik di Kantor BPN Jakarta Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ELDA YULITA)
2. ................................(…………….)
RT 006 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : TASDJUHA
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
No KTP DKI : 3171080810430001
ditempati di alamat Jalan Kwista IX No. 13 RT 013 RW 004 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar
Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 740 atas
nama TASDJUHA berdiri sebuah bangunan untuk rumah tinggal. Surat pernyataan ini saya buat
untuk keperluan peningkatan Hak Guna Bangunan menjadi Hak Milik di Kantor BPN Jakarta
Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(TASDJUHA)
2. ................................(…………….)
RT 013 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RUKASAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Ciamis, 03 Juli 1970
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084307700004
penghasilan sebulan sebesar Rp. 1.500.000 dari berjualan nasi uduk. Surat pernyataan ini saya buat
untuk persyaratan pengajuan keringanan biaya UKT (Uang Kuliah Tunggal) anak saya yang
bernama MUHAMMAD AMINUDIN yang bersekolah di Universitas Islam Negeri Sunan Gunung
Djati Bandung.

Yang Menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RUKASAH)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ARDANSYAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Tambang lawan, 01 April 1989
Agama : Islam
No KTP DKI : 1205010104890001
dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan pengajuan KPR/BTN di
Cileungsi, Jawa Barat.
Yang Menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ARDANSYAH)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ABDULMATIN AKROM

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081104970001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini benar berdomisili di
Galur Selatan RT 003 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta
Pusat dan belum pernah terlibat tindak pidana apapun dan berkelakuan baik. Surat pernyataan ini
dibuat untuk keperluan rekomendasi program pemagangan ke Jepang dari Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta dengan IM Japan.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ABDULMATIN AKROM)
2. ................................(…………….)
RT 003 RW 003
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : TJHIA MAN MOI

Tempat/ Tgl. Lahir : Singkawang, 10 Oktober 1953
Agama : Budha
No KTP DKI : 3171055010530003
Alamat : Jl. Biduri Pandan No. 8 RT 002 RW 002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya TJHIA MAN MOI tempat
tanggal lahir saya di Singkawang, 10 Oktober 1953 berdasarkan di KTP No NIK :
3171055010530003, KK No. 3171080910121007 dengan MAN MOI tempat tanggal lahir di Sei
Duri Kecamatan Sei Raya, 10 Oktober 1953 yang tertera di Petikan akta lahir Stbl.1917 No. 130
jo.S.1919 No. 81 tanggal 04 Agustus 1977 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan
pengurusan passport di Kantor Imigrasi Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(TJHIA MAN MOI)

2. ................................(…………….)
RT 002 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : WONG WENG TJIO

Agama : Budha
No KTP DKI : 3171042601280001
Alamat : Jl. Bungur Besar GG. 9 RT 014 RW 001
Kelurahan Bungur, Kecamatan Senen,
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanah dan bangunan yang di Djl.
Tjempaka Putih Gang Kwista No. 19 RT 015 RW 004 Kelurahan Tanah Tinggi, Ketjamatan
Salemba, Kewedanan Matraman Jakarta Raya berdasarkan Sertipikat Hak Milik No. 76/Tanah
Tinggi atas nama pemegang hak WONG SIE KING alias ASIKIN. Surat pernyataan ini saya buat
untuk keperluan pengecekan status tanah di BPN.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(WONG WENG TJIO)
2. ................................(…………….)
RT 001 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUPRIYADI
Agama : Kristen
No KTP : 3171082008490001
Alamat : KP. Rawa Tengah RT 004 RW 004
dengan alamat KP. Rawa Tengah RT 004 RW 004 dan bangunan 3,5mx6m berdasarkan PBB NOP :
31.73.041.003.002-0181.0 atas nama TAN TJIOE MIE dengan luas tanah 160m. Surat pernyataan
ini saya buat untuk kelengkapan pemasangan PAM baru di kantor PDAM Jakarta Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ………………… (………….…..…..)
(SUPRIYADI)
2. …………………. (……….……..…..)
RT 004 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUPRIYADI
Agama : Kristen
No KTP : 3171082008490001
dengan alamat KP. Rawa Tengah RT 004 RW 004 sudah tidak dipergunakan untuk usaha dengan
No. ID Pelanggan : 10049268, dengan luas bangunan 3,5mx6m berdasarkan PBB NOP :
31.73.041.003.002-0181.0 atas nama TAN TJIOE MIE dengan luas tanah 160m. Surat pernyataan
ini saya buat untuk mengajukan perubahan tarif PAM dari tarif usaha menjadi tarif rumah tinggal di
kantor PDAM Jakarta Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ………………… (………….…..…..)
(SUPRIYADI)
2. …………………. (……….……..…..)
RT 004 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : JIMMY
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171081405800003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama JIMMY berdasarkan di KTP
No NIK : 3171081405800003, KK No. 3171081001095594 & Akte Kelahiran No. 1732/JP/1980
tanggal 29 Mei 1980 dengan JIMMY SUSANTO yang tertera di Akta Perkawinan No. 1179/I/2003
tanggal 20 Maret 2003 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan di Bank
Mandiri.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(JIMMY)
2. ................................(…………….)
RT 005 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HEDDI SIMANJUNTAK

Tempat/ Tgl. Lahir : Aceh, 15 Maret 1968
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171085503680010
ditempati di alamat Jalan Gang Kwista No. 19 RT 015 RW 004 Kelurahan Galur, Kecamatan
Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 743
atas nama HEDDI SIMANJUNTAK berdiri sebuah bangunan untuk rumah tinggal. Surat
pernyataan ini saya buat untuk keperluan peningkatan Hak Guna Bangunan menjadi Hak Milik di
Kantor BPN Jakarta Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(HEDDI SIMANJUNTAK)
2. ................................(…………….)
RT 015 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MARNI
Agama : Islam
No KTP : 3171084201790003
alamat Jl. Rawa Tengah RT 013 RW 005 sampai saat ini tidak berada di jalur hijau, tidak berada di
listrik. Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan pemasangan listrik baru 1300watt ke PLN.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MARNI)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
RT 013 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : BONA SAPALA TUA SILAEN

JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171080909630004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah warga di Kelurahan
Galur yang tidak mampu untuk membayar penuh PBB Tahun 2017 dikarenakan saat ini tidak
bekerja dan tidak memiliki penghasilan tetap. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus
keringanan PBB ke UPPD Kecamatan Johar Baru dengan NOP SPPT PBB No : 31.73.041.003.003-
0166.0 atas nama WOE KOEN SEM / BS TAMPUBOLON dengan letak objek pajak di Jl.
Soeprapto, Let Jend 1 A RT 002 RW 005 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(BONA SAPALA TUA SILAEN)

2. ................................(…………….)
RT 001 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : LITA DEWI ARMAWATI

Tempat/ Tgl. Lahir : Solo, 29 Maret 1980
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086903800006
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya ketua Majelis Ta’lim Masjid
Al-Istiqomah, dimana majelis Ta’lim tersebut berdomisili di Jl. Topaz RT 005 RW 002 Kel. Galur.
Surat pernyataan ini saya buat untuk mengajukan pendaftaran Majelis Ta’lim ke Kantor
Kementerian Agama Kota Adm. Jakarta Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(LITA DEWI ARMAWATI)

2. ................................(…………….)
RT 005 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RIDUWAN
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082204470001
0230.0 atas nama ADJELI dengan letak objek pajak di Jl. Rawa Tengah 21 RT 009 RW 006
Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RIDUWAN)
2. ................................(…………….)
RT 009 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SARAH
Agama : Islam
No KTP DKI :-
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama SARAH benar
berdomisili di alamat Jl. Galur Selatan RT 007 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru,
keperluan pengajuan NIK di Sudin Dukcapil Jakarta Pusat
tidak melibatkan aparat seperti RT dan RW, Kelurahan serta Satlak PTSP Kelurahan.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(SARAH)
2. ................................(…………….)
RT 007 RW 003
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : H.M.ISNAENI SYARIEF

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171083009610002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama H.M.ISNAENI SYARIEF
berdasarkan di KTP No NIK : 3171083009610002, KK No. 3171080901098074 dengan
MUHAMMAD ISNAENI SYARIEF yang tertera di Akta Kelahiran No. 3171-LT-07042017-0061
tanggal 10 April 2017 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan
pembuatan di Kantor Imigrasi Jakarta Timur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(H.M.ISNAENI SYARIEF)
2. ................................(…………….)
RT 007 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Nama : SURIPAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 07 Agustus 1983
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084708630001
ditempati di alamat Jalan Rawa Tengah No 45 RT 006 RW 007 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar
Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 765 atas
nama Suripah dan Musa berdiri sebuah bangunan untuk rumah tinggal. Surat pernyataan ini saya
buat untuk keperluan peningkatan Hak Guna Bangunan menjadi Hak Milik di Kantor BPN Jakarta
Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SURIPAH)
2. ................................(…………….)
RT 006 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ABRAHAM SUCIPTO

Tempat/ Tgl. Lahir : Sragen, 05 September 1958
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171080509580007
dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan pengajuan rusun pasar
rumput.

Yang Menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ABRAHAM SUCIPTO)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SITI HAMIDAH AMINI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086009960001
Alamat : Jl. Rawa Selatan I RT 008 RW 007
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah
menikah baik secara adat/agama maupun negara. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi
persyaratan pengajuan Bantuan Biaya Penunjang Pendidikan Mahasiswa (S1) di Bazis Provinsi DKI
Jakarta.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SITI HAMIDAH AMINI)

2. ................................(…………….)
RT 008 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : TUTI UMI SALAMAH

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086305580002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama TUTI UMI SALAMAH
berdasarkan di KTP No NIK : 3171086305580002, KK No. 3171081001091930 dengan TUTI
LASMINI yang tertera di surat nikah 64/64/1975 tanggal 9 Januari 1975 adalah satu orang. Surat
pernyataan ini untuk keperluan pengurusan di KUA.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(TUTI UMI SALAMAH)

2. ................................(…………….)
RT 002 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RINAH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085010850006
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya benar
berdomisili di Rawa Tengah RT 006 RW 004 sesuai dengan KTP No. 3171085010850006 & KK
No. 3171081803141002 dengan alamat Gg Kwista 5 RT 006 RW 004 adalah satu lokasi. Surat
pernyataan ini dibuat untuk pengurusan pengambilan kartu BPNT.
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan tidak melibatkan

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RINAH)
2. ................................(…………….)
RT 006 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : NURAENI
Tempat/ Tgl. Lahir : Lumajang, 15 Desember 1965
Agama : Islam
No KTP DKI : 3508085512650002
Alamat : Darungan RT 013 RW 005
Kelurahan Nogosari, Kecamatan Rowokangkung,
Kabupaten Lumajang, Jawa Timur
Galur Selatan RT 010 RW 001 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta
Pusat. Surat pernyataan ini dibuat untuk pengurusan pengambilan kartu BPNT.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(NURAENI)
2. ................................(…………….)
RT 010 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangandibawahini :
Nama : ULFA
Tempat/ Tgl. Lahir : Semarang, 14 Februari 1971
Agama : Islam
No KTP DKI : 3175015402710012
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah istri dari ANTON
SURYADI yang telah pergi meninggalkan kediaman bersama sejak bulan Februari 2016 sampai saat
ini dan sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan tanpa alasan yang syah (GHOIB).
Pernyataan ini saya buat untuk mengurus isbath nikah sekaligus penetapan perceraian di Pengadilan
Agama Jakarta Pusat.
aparat seperti RT dan RW, Kelurahan serta PTSP Kelurahan.

Yang Menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ULFA)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUCI SEKARINI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085809960002
Jl. Rawa Tengah RT 005 RW 007 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi
Jakarta Pusat sesuai dengan KTP No. 3171085809960002 dan KK No. 3171081001093218. Surat
pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pengajuan Bantuan Biaya Penunjang
Pendidikan Mahasiswa (S1) di Bazis Provinsi DKI Jakarta.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SUCI SEKARINI)
2. ................................(…………….)
RT 005 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUCI SEKARINI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085809960002
persyaratan pengajuan Bantuan Biaya Penunjang Pendidikan Mahasiswa (S1) di Bazis Provinsi DKI
Jakarta.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SUCI SEKARINI)
2. ................................(…………….)
RT 005 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ERNAWATI
Tempat/ Tgl. Lahir : Pekalongan, 03 November 1962
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084311620001
berdomisili di Jl. Rawa Tengah RT 012 RW 004 sesuai dengan KTP No. 3171084311620001 & KK
No. 3171080901099470 dengan alamat Gang Kwista IX RT 012 RW 004 adalah satu lokasi. Surat

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ERNAWATI)
2. ................................(…………….)
RT 012 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ASNIDA
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085811810010
berdomisili di Jl. Galur Selatan RT 004 RW 001 sesuai dengan KTP No. 3171085811810010 & KK
No. 3171080901098926 dengan alamat GG Zambrud RT 004 RW 001 adalah satu lokasi. Surat

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ASNIDA)
2. ................................(…………….)
RT 004 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ULFA
Tempat/ Tgl. Lahir : Semarang, 14 Februari 1971
Agama : Islam
No KTP DKI : 3175015402710012
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah menikah secara agama
dengan ANTON SURYADI tahun 2016 dan sampai saat ini saya belum pernah menikah secara
negara dan pernikahan tersebut tidak tercatat di KUA. Surat pernyataan ini dibuat untuk pengurusan
administrasi di KUA Kecamatan Johar Baru.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ULFA)
2. ................................(…………….)
RT 009 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : WALID
Tempat/ Tgl. Lahir : Cirebon, 07 November 1939
Agama : Islam
No KTP DKI : 31710807011390004
ditempati di alamat Jalan Let.Jend.Suprapto RT 001 RW 005 No. 11 Kelurahan Galur, Kecamatan
atas nama WALID berdiri sebuah bangunan untuk rumah tinggal. Surat pernyataan ini saya buat
untuk keperluan perpanjangan Hak Guna Bangunan di Kantor BPN Jakarta Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(WALID)
2. ................................(…………….)
RT 001 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ISMAIL YUSUF

Tempat/ Tgl. Lahir : Pongko, 28 Maret 1999
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082803991001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya belum
mempunyai anak. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pendaftaran masuk
ke kepolisian.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ISMAIL YUSUF)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ISMAIL YUSUF

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082803991001
persyaratan pendaftaran masuk ke kepolisian.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ISMAIL YUSUF)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ISMAIL YUSUF

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082803991001
Jl. Rawa Tengah No. 22 RT 002 RW 007 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota
Administrasi Jakarta Pusat sesuai dengan KTP No. 3171082803991001 dan KK No.
3171082705100006. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pendaftaran
masuk ke kepolisian.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ISMAIL YUSUF)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : WARNING
Agama : Budha
No KTP DKI : 3171080811910004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya WARNING benar berdomisili
di Jl. Rawa Tengah RT 011 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi
Jakarta sesuai dengan KTP No. 3171080811910004 dan KK No. 3171081001093892 yang ingin
mengurus permohonan penatapan nama di Pengadilan Jakarta Pusat untuk keperluan pembuatan akta
lahir. Surat pernyataan ini dipergunakan untuk mengajukan permohonan surat penetapan nama di
Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.
aparat seperti RT/RW serta Kelurahan.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(WARNING)
2. ................................(…………….)
RT 011 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : NICOLAS
Agama : Budha
No KTP DKI : 3171080811910004
Jl. Galur Selatan RT 009 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta
Pusat sesuai dengan KTP No. 3171080811910004 dan KK No. 3171081712100012. Surat pernyataan
ini dipergunakan untuk pengurusan di Prudential.
aparat seperti RT/RW serta Kelurahan.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(NICOLAS)
2. ................................(…………….)
RT 009 RW 003
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : WALID
Tempat/ Tgl. Lahir : Cirebon, 07 November 1939
Agama : Islam
No KTP DKI : 31710807011390004
ditempati di alamat Jalan Let.Jend.Suprapto RT 001 RW 005 No. 11 Kelurahan Galur, Kecamatan
atas nama WALID berdiri sebuah bangunan untuk rumah tinggal. Surat pernyataan ini saya buat
untuk keperluan peningkatan dari Hak Guna Bangunan menjadi Hak Milik di Kantor BPN Jakarta
Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(WALID)
2. ................................(…………….)
RT 001 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : VIVI ANDIANI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085812970001
Alamat : Jl. Kampung Rawa Tengah RT 010 RW 005
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini benar berdomisili di :
Jl. Kampung Rawa Tengah RT 010 RW 005 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota
Administrasi Jakarta Pusat sesuai dengan KTP No. 3171085812970001 dan KK No.
3171081001091123. Surat pernyataan ini dipergunakan untuk keperluan melamar pekerjaan.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(VIVI ANDIANI)
2. ................................(…………….)
RT 010 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SWANDI SUSANTO

Agama :
Pekerjaan : Guru
No KTP DKI : 3171031401810003
Alamat : Jl. Pancawarna No. 14 RT 008 RW 002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama SWANDI SUSANTO
berdasarkan di KTP No NIK : 3171031401810003, KK No. 3171080304131012 & Akta Kelahiran
Nomor 12857/KLT/JP/2011 dengan BONG SWANDI SUSANTO yang tertera di STNK No. B
6724 PMC adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan balik nama STNK.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SWANDI SUSANTO)
2. ................................(…………….)
RT 008 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RIZMIRSYAH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082306720004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama RIZMIRSYAH yang tertera
di KTP No NIK : 3171082306720004 dan KK No. 3171081001092530 dengan RIZMIRSYAH
MUHAMAD MURSAL berdasarkan Akta Kelahiran No : 13020/B/P/JP/1984 tanggal 01
September 1984 adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan passport di
Kantor Imigrasi Jakarta Timur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RIZMIRSYAH)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 003
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SYARIFUDIN SAPUTRA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081405990001
pendaftaran masuk sekolah Akademi Bintara Polri

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SYARIFUDIN SAPUTRA)
2. ................................(…………….)
RT 003 RW 003
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SYARIFUDIN SAPUTRA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081405990001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini benar berdomisili di :
Jl. Galur Selatan RT 003 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta
Pusat sesuai dengan KTP No. 3171081405990001 dan KK No. 3171081001094453. Surat pernyataan
ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan pendaftaran masuk sekolah Akademi Bintara Polri
aparat seperti RT/RW, Kelurahan serta PTSP Kelurahan.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SYARIFUDIN SAPUTRA)
2. ................................(…………….)
RT 003 RW 003
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : L. M. WISMAN
Agama : Islam
No KTP DKI : 09.5008.630528.0015
Alamat : Jl. Kwista X No. 12.A RT 014 RW 004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama L. M. WISMAN benar
berdomisili di alamat Jl. Kwista X No. 12.A RT 014 RW 004 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(L. M. WISMAN)
2. ................................(…………….)
RT 014 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : BONA SAPALA TUA SILAEN

Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171080909630004
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(BONA SAPALA TUA SILAEN)

2. ................................(…………….)
RT 001 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : LIOE SIOE MEI

Agama : Budha
No KTP DKI : 3175035709560002
Alamat : Jl. Kebon Pala II RT 001 RW 005
Kelurahan Kampung Melayu, Kecamatan Jatinegara,
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak mampu untuk membayar
penuh PBB Tahun 2017 dikarenakan saat ini tidak bekerja dan tidak memiliki penghasilan tetap.
Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus keringanan PBB ke UPPD Kecamatan Johar Baru
dengan NOP SPPT PBB No : 31.73.041.003.003-0002.0 atas nama LIOE SIOE MEI dengan letak
objek pajak di Jl. Soeprapto, Let Jend 150 A RT 001 RW 005 Kelurahan Galur Kecamatan Johar
Baru, Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(LIOE SIOE MEI)

2. ................................(…………….)
RT 001 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : YUNITA FITRIA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3275126706850006
Galur yang tidak mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk permohonan bantuan hukum ke LBH
(Lembaga Bantuan Hukum) terkait pengurusan tunjangan pesangon dari PT. INEAL.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(YUNITA FITRIA)
2. ................................(…………….)
RT 009 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : FREZHA PUTRI RIZKY

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086502000004
persyaratan masuk STTD.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(FREZHA PUTRI RIZKY)

2. ................................(…………….)
RT 003 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : UDIN SYIROYUDIN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080303780001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya ingin mengajukan balik nama
PBB dengan NOP : 31.73.041.003.005-0160.0, letak objek pajak di Jl. Rawa Tengah VII 27 RT 004
RW 006 berdasarkan Sertifikat Hak Milik No. 1782 atas nama UDIN SYIROYUDIN.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(UDIN SYIROYUDIN)
2. ................................(…………….)
RT 004 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ROEMINI
Tempat/ Tgl. Lahir : Wonogiri, 30 Desember 1926
Agama : Islam
Pekerjaan :-
No KTP DKI : 1803.6713/70122603
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama ROEMINI benar
berdomisili di alamat Jl. Rawa Tengah RT 007 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru,

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(ROEMINI)
2. ................................(…………….)
RT 007 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SRI FIYANTI TJIAJADI

Agama : Katholik
No KTP DKI : 3171085902490001
0091.0 atas nama SRI FIYANTI TJIAJADI dengan letak objek pajak di Jl. Rawa Tengah No. 28
RT 009 RW 006 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SRI FIYANTI TJIAJADI)
2. ................................(…………….)
RT 009 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUDARSONO
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081608610003
Galur yang tidak mampu untuk membayar penuh PBB Tahun 1993,2008,2011,2012,2014 dan 2015
dikarenakan saat ini tidak bekerja dan tidak memiliki penghasilan tetap. Surat pernyataan ini saya
buat untuk mengurus keringanan PBB ke UPPD Kecamatan Johar Baru dengan NOP SPPT PBB
No : 31.73.041.003.006-0150.0 atas nama SUDARSONO dengan letak objek pajak di Jl. Rawa
Tengah RT 007 RW 005 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SUDARSONO)
2. ................................(…………….)
RT 007 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : LIOE TJOE TJOEN

Agama : Budha
No KTP DKI : 3171086009480001
0002.0 atas nama LIOE SIOE MEI dengan letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Let Jend 150 A RT
001 RW 005 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(LIOE TJOE TJOEN)

2. ................................(…………….)
RT 001 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Agama : Budha
No KTP DKI : 3171086009480001
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(LIOE TJOE TJOEN)

2. ................................(…………….)
RT 001 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Agama : Budha
No KTP DKI : 3171086009480001
0165.0 atas nama WOE KOEN SEM / HAJU KESUMA dengan letak objek pajak di Jl. Soeprapto,
Let Jend 1 A RT 002 RW 005 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(LIOE TJOE TJOEN)

2. ................................(…………….)
RT 001 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Agama : Budha
No KTP DKI : 3171086009480001
0164.0 atas nama WOE KOEN SEM / SALEH ABDULAH dengan letak objek pajak di Jl.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(LIOE TJOE TJOEN)

2. ................................(…………….)
RT 001 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Agama : Budha
No KTP DKI : 3171086009480001
0008.0 letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Let Jend 1 A RT 002 RW 005 Kelurahan Galur
Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(LIOE TJOE TJOEN)
2. ................................(…………….)
RT 001 RW 005
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : NOVAL JAMA JAYA PUTRA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082811970006
persyaratan masuk ke kepolisian.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(NOVAL JAMA JAYA PUTRA)

2. ................................(…………….)
RT 013 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : THOFAN VERNANDO

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081404970003
Alamat : Jl. Intan No. 24 RT 006 RW 002
: Jl. Galur Selatan RT 013 RW 001 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi
pernyataan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan pendaftaran masuk ke Kepolisian.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(THOFAN VERNANDO)
2. ................................(…………….)
RT 006 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082811970006
: Jl. Galur Selatan RT 013 RW 001 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi
pernyataan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan pendaftaran masuk ke Kepolisian.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)

2. ................................(…………….)
RT 013 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082811970006

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)

2. ................................(…………….)
RT 013 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUKHAIMI
Tempat/ Tgl. Lahir : Pekalongan, 01 Februari 1963
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080102630001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya istri saya yang bernama TURAH RASIAH
benar berdomisili di alamat Jl. Rawa Tengah RT 002 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar
Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat dan saya menjamin istri saya tidak akan mengulangi
kesalahan yang sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama (mengemis) maka saya tidak
akan meminta aparat kelurahan untuk menerbitkan surat pengantar lagi. Surat pernyataan ini dibuat
untuk membebaskan istri saya yang ditahan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya Cipayung
Ceger, Dinas Sosial Prov. DKI Jakarta.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SUKHAIMI)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SOEWONDO
Tempat/ Tgl. Lahir : Renbang, 31 Desember 1914
Agama : Islam
Pekerjaan :-
No KTP DKI : 15056712311214271
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama SOEWONDO benar

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
1. ...............................(……………..) Materai 6000
(SOEWONDO)
2. ................................(…………….)
RT 007 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUKHAIMI
Tempat/ Tgl. Lahir : Pekalongan, 01 Februari 1963
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080102630001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya istri saya yang bernama TURAH RASIAH
benar berdomisili di alamat Jl. Rawa Tengah RT 002 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar
Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat dan saya menjamin istri saya tidak akan mengulangi
kesalahan yang sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama (mengemis) maka saya tidak
untuk membebaskan istri saya yang ditahan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya Cipayung
Ceger, Dinas Sosial Prov. DKI Jakarta.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SUKHAIMI)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ABDUL LATIF

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080606660005
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya istri saya yang bernama TURIAH benar
Kota Administrasi Jakarta Pusat dan saya menjamin istri saya tidak akan mengulangi kesalahan
yang sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama (mengemis) maka saya tidak akan
meminta aparat kelurahan untuk menerbitkan surat pengantar lagi. Surat pernyataan ini dibuat untuk
membebaskan istri saya yang ditahan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya Cipayung Ceger,
Dinas Sosial Prov. DKI Jakarta.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ABDUL LATIF)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 006
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ARI SETIAWAN P

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080705880001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saudara saya yang bernama SUBUR benar
berdomisili di alamat Galur Selatan RT 010 RW 001 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota
Administrasi Jakarta Pusat dan saya menjamin saudara saya tidak akan mengulangi kesalahan yang
sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama (mengamen) maka saya tidak akan meminta
aparat kelurahan untuk menerbitkan surat pengantar lagi. Surat pernyataan ini dibuat untuk
membebaskan saudara saya yang ditahan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya Cipayung Ceger,
Dinas Sosial Prov. DKI Jakarta.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ARI SETIAWAN P)
2. ................................(…………….)
RT 010 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUCI RACHMAWATI SYEPTYA

Agama : Islam
NIK KTP DKI : 3171084105870003
Alamat : Jl. Rawa Tengah RT.008 RW.005 Kel.Galur Kec Johar Baru
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah istri dari RAHMAN
SYAH yang telah pergi meninggalkan kediaman bersama sejak 3 tahun yang lalu, sampai saat ini
dan sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan tanpa alasan yang syah (GHOIB).
Pernyataan ini saya buat untuk mengurus perceraian saya di Pengadilan Agama Jakarta Pusat.

Yang Menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SUCI RACHMAWATI SYEPTYA)

2. ................................(…………….)
Mengetahui

(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : LASMIDA TIRTASARI

Tempat/ Tgl. Lahir : Pontianak, 20 Februari 1970
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171086002700006
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama LASMIDA TIRTASARI
yang tertera di KTP No NIK : 3171086002700006 dan KK No. 3171083006100017, yang
sebenarnya adalah LASMIDA TIRTASARI GULTOM sesuai dengan yang tertera di Surat Akte
Kenal Lahir Nomor : 144/1978 tanggal 26 Juni 1978. Surat pernyataan ini untuk keperluan
kelengkapan administrasi di Bank.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(LASIDA TIRTASARI)
2. ................................(…………….)
RT 009 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MAISURYANIS
Tempat/ Tgl. Lahir : Talawi, 11 Mei 1985
Agama : Islam
NIK KTP DKI : 3171085105850002
Alamat : Kp. Rawa Tengah RT.014 RW.005 Kel.Galur Kec Johar Baru
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya saat ini berdomisili sementara
di Jl. Rawa Tengah II RT 006 RW 005 Kel.Galur Kec Johar Baru Kota Administrasi Jakarta Pusat
dan untuk data administrasi kependudukan di Kp. Rawa Tengah RT.014 RW.005 Kel.Galur Kec
Johar Baru Kota Administrasi Jakarta Pusat. Pernyataan ini saya buat untuk mengurus kelengkapan
administrasi perceraian saya di Pengadilan Agama Jakarta Pusat.

Yang Menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MAISURYANIS)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : LADY KUMALASARI

Agama : Budha
No KTP DKI : 3171086204810008
menikah secara negara dan akan mengurus perubahan status ktp dari kawin menjadi belum kawin.
Surat pernyataan ini dibuat untuk pengurusan di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat terkait perubahan
status pernikahan saya serta belum dilaporkan di pencatatan sipil.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(LADY KUMALASARI)
2. ................................(…………….)
RT 008 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANDRIAN NUGROHO SAPUTRA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3201082602970001

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ANDRIAN NUGROHO SAPUTRA)

2. ................................(…………….)
RT 012 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama :THIO OK NIE

Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171084510600001
dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan pengajuan rusunawa.
Yang Menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(THIO OK NIE)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MAISURYANIS
Tempat/ Tgl. Lahir : Talawi, 11 Mei 1985
Agama : Islam
NIK KTP DKI : 3171085105850002
Alamat : Kp. Rawa Tengah RT.014 RW.005 Kel.Galur Kec Johar Baru
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah istri dari YUDI
SUPRIYADI yang telah pergi meninggalkan kediaman bersama sejak 30 Juni 2014, sampai saat ini
dan sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan tanpa alasan yang syah (GHOIB).

Yang Menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MAISURYANIS)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : OEY SUI LAN ALS SUKAWATY

Agama : Budha
No KTP DKI : 3171084603520002
Alamat : Jl. Let Jen Suprapto RT 001 RW 002
0007.0 letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Let Jend 8 C RT 001 RW 02 Kelurahan Galur Kecamatan
Johar Baru, Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(OEY SUI LAN ALS SUKAWATY)

2. ................................(…………….)
RT 001 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ASNIDA
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085811810010
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya anak saya yang bernama IRFANI benar
Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin anak saya tidak akan mengulangi kesalahan yang
sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak akan meminta aparat
kelurahan untuk menerbitkan surat pengantar lagi. Surat pernyataan ini dibuat untuk membebaskan
anak saya yang ditahan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya Kedoya, Dinas Sosial Prov. DKI
Jakarta.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ASNIDA)
2. ................................(…………….)
RT 004 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ARPAN SANTOSO

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171042409720003
Alamat : Jl. Galur Selatan GG Zambrud RT 005 RW 001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah bercerai dengan istri saya
yang bernama MAHYATI binti A.YUSUP berdasarkan Putusan Pengadilan Agama Purwokerto
dengan Akta Cerai Nomor : 310/AC/2011/PA/Msy.)Pwt yang ditandatangani oleh Panitera yang
bernama Anwar Faozi, SH.
aparat seperti RT dan RW, Kelurahan serta Satlak PTSP Kelurahan.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ARPAN SANTOSO)
2. ................................(…………….)
RT 005 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081404970003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya tidak pernah
melahirkan. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan masuk ke kepolisian.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(THOFAN VERNANDO)
2. ................................(…………….)
RT 006 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081404970003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya tidak
mempunyai anak kandung. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan masuk ke
kepolisian.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(THOFAN VERNANDO)
2. ................................(…………….)
RT 006 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081404970003

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(THOFAN VERNANDO)
2. ................................(…………….)
RT 006 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MINTARSIH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086210550003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama MINTARSIH dengan tempat
tanggal lahir Kuningan, 22 Oktober 1955 adalah sesuai dengan KTP No. 3171086210550003, KK
No. 3171080901096773 dan Ijazah SMA No. 006220 tanggal 04 Desember 1976. Surat pernyataan
ini saya buat untuk keperluan kelengkapan administrasi Notaris dan Ahli Waris.
aparat seperti RT dan RW.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MINTARSIH)
2. ................................(…………….)
RT 013 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : IIN SURMINAH

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084707520002
Galur yang tidak mampu untuk membayar penuh PBB Tahun 2017 berhubung suami saya yang
bernama MA’RUF PRIYATNA sebagai pembayar PBB adalah pensiunan dengan penghasilan
terbatas. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus keringanan PBB ke UPPD Kecamatan Johar
Baru dengan NOP SPPT PBB No : 31.73.041.003.002-0015.0 letak objek pajak di GG Kwista IV 5
RT 002 RW 04 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(IIN SURMINAH)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : GO TJIONG WA
Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 19 April 1942
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171081904420001
Alamat : Jl. Letjen Soeprapto RT 002 RW 004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah warga yang tidak
mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus keringanan PBB NOP No :
31.73.041.003.002-0009.0 letak objek pajak di Jl. Soeprapto, Letjend 1 RT 002 RW 04 Kelurahan
Galur Kecamatan Johar Baru Jakarta Pusat dikarenakan saat ini sudah tidak bekerja dan tidak memiliki
penghasilan tetap
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(GO TJIONG WA)

2. ................................(…………….)
RT 002 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : EKO YULIANTO

Agama : Islam
No KTP DKI : 331203127910001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya EKO YULIANTO dengan NIK
KTP No. 331203127910001 dan KK No. 3171080909141010 sampai saat ini benar belum pernah
memiliki akte kelahiran. Surat keterangan ini untuk keperluan pembuatan pengantar SKCK.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan
perizinan dan non perizinan yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau
batal demi hukum.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(EKO YULIANTO)
SURAT PERNYATAAN

Nama : SUHERMAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Padang, 17 September 1970
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081709700004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya SUHERMAN dengan NIK KTP
No. 3171081709700004 dan KK No. 317108100109365 sampai saat ini benar belum pernah
batal demi hukum.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(SUHERMAN)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DJUMHADI
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080909660001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya DJUMHADI dengan NIK KTP
batal demi hukum.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(DJUMHADI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RANU MAULANA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082108930003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya RANU MAULANA dengan
NIK KTP No. 3171082108930003 dan KK No. 3171080901095956 sampai saat ini benar belum
pernah memiliki akte kelahiran. Surat keterangan ini untuk keperluan pembuatan pengantar SKCK.
batal demi hukum.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(RANU MAULANA)
SURAT PERNYATAAN
Nama : NINIK SUKMANIAH

Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
No KTP DKI : 3171036910760001
Alamat : Manggarai Utara 1/A2 RT 001 RW 001
Kelurahan Manggarai, Kecamatan Tebet,
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama UMIJATI yang tertera di SK
Pensiun No. V.0-00068/KEP/13/1999 tanggal 21 Oktober 1999, yang sebenarnya adalah UMIYATI
sesuai dengan yang tertera di dengan KTP No. 31710369103400001, Kartu Keluarga No.
3171082201151003 dan Duplikat Kutipan Akta Nikah No. Kk.10.09.01/DN/11/2010 Tanggal 02
Maret 2010. Surat pernyataan ini untuk pengurusan pensiun almarhumah ibunya yang bernama
UMIYATI.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(NINIK SUKMANIAH)
2. ................................(…………….)
RT 009 RW 001
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : WILSON PUTERA

Tempat/ Tgl. Lahir : Surabaya, 25 Januari 1995
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171082501950005
Alamat : Jl. Galur Selatan No. 3 RT 002 RW 003
menikah baik secara adat/agama maupun negara. Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan
pekerjaan.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(WILSON PUTERA)
2. ................................(…………….)
RT 002 RW 003
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HANANTO
Tempat/ Tgl. Lahir : Malang, 08 September 1985
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080809850005
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya HANANTO dengan NIK KTP
batal demi hukum.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(HANANTO)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RUSMIN
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081609831001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya RUSMIN dengan NIK KTP No.
3171081609831001 dan KK No. 3171081001094098 sampai saat ini benar belum pernah memiliki
akte kelahiran. Surat keterangan ini untuk keperluan pembuatan pengantar SKCK.
batal demi hukum.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(RUSMIN)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DARMA WILANTARA SETIAWAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081912890002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama DHARMA WILANTARA
SETIAWAN yang tertera di Akte Kelahiran Nomor : 4154/DISP/JP/2004 tanggal 27 April 2004,
yang sebenarnya adalah DARMA WILANTARA SETIAWAN sesuai dengan yang tertera di
dengan KTP No. 3171081912890002, Kartu Keluarga No. 3171082405131005 dan IJAZAH No.
018/2010 tanggal 4 Agustus 2010 Surat pernyataan ini untuk pengurusan Visa di Kedutaan besar
Amerika.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(DARMA WILANTARA SETIAWAN)

2. ................................(…………….)
RT 007 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : JOKO MULYONO.S.SIT

Tempat/ Tgl. Lahir : Kediri, 25 Januari 1978
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082501780007
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini benar berdomisili
pernyataan ini untuk keperluan pengurusan usaha.
batal demi hukum.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(JOKO MULYONO.S.SIT)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ROHIDIN
Tempat/ Tgl. Lahir : Brebes, 16 Juni 1981
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081606810003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya ROHIDIN dengan NIK KTP
batal demi hukum.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(ROHIDIN)
SURAT PERNYATAAN
Nama : YULIANIS
Tempat/ Tgl. Lahir : Padang, 16 Agustus 1959
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085608590001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama YULIANIS dengan NIK No.
3171085608590001 dan KK No. 3171081001091512 saat ini akte kelahiran saya sedang dalam
proses pengurusan di Sudin Dukcapil Kota Administrasi Jakarta Pusat. Surat pernyataan ini untuk
kelengkapan administrasi pembuatan paspor di Kantor Imigrasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika surat
tidak melibatkan aparat seperti RT dan RW serta Kelurahan.

Yang menyatakan
Materai 6000
(YULIANIS)
SURAT PERNYATAAN
Nama : USEP SUPRIADI

Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 07 Mei 1975
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080705750003
Jakarta Pusat sesuai dengan KTP No. 3171080705750003 dan KK No. 3171082410131005.
batal demi hukum.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(USEP SUPRIADI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : JOKO MULYONO.S.SIT

Tempat/ Tgl. Lahir : Kediri, 25 Januari 1978
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082501780007
Jakarta Pusat sesuai dengan KTP No. 3171082501780007 dan KK No. 3171080903110032.
batal demi hukum.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(JOKO MULYONO.S.SIT)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUKANI LASOFIN

Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171081612700004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama SUKANI LASOFIN dengan
KTP No. 3171081612700004 dan Kartu Keluarga No. 3171080901097744, yang sebenarnya adalah
SUKANI LOSAFIN sesuai dengan yang tertera di Akte Kelahiran No. 3137/DP/1970 tanggal 06
Januari 1971. Surat pernyataan ini untuk kelengkapan administrasi pembuatan paspor di Kantor
Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SUKANI LASOFIN)
2. ................................(…………….)
RT 001 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DEVI YANDRA

Tempat/ Tgl. Lahir : Binjai, 16 Juni 1969
Agama : Islam
No KTP DKI : 1306071606690003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama DEVIANDRA yang tertera
di Kutipan Akta Nikah Nomor : 47/47/V/1998, nama yang sebenarnya adalah DEVI YANDRA
sesuai dengan KTP No. 1306071606690003 dan Kartu Keluarga No. 3171080409121004. Saat ini
akte kelahiran saya sedang dalam proses pengurusan di Sudin Dukcapil Kota Administrasi Jakarta
Pusat.. Surat pernyataan ini untuk kelengkapan administrasi pembuatan paspor di Kantor Imigrasi.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(DEVI YANDRA)
2. ................................(…………….)
RT 007 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANDI PRAJA SUKMAWAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081503910001
di Jl. Galur Selatan RT 006 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi
pernyataan ini dipergunakan untuk keperluan administrasi BPJS Ketenagakerjaan.
batal demi hukum.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(ANDI PRAJA SUKMAWAN)

SURAT PERNYATAAN
Nama : ANDI PRAJA SUKMAWAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081503910001
Jl. Galur Selatan RT 006 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi
pernyataan ini dipergunakan untuk keperluan di BPJS Ketenagakerjaan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti sur
pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan perizinan dan non perizinan yan
diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokume
yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(ANDI PRAJA SUKMAWAN)

SURAT PERNYATAAN
Nama : SUHARTINI
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084104640001
Alamat : Jl. Topas RT 005 RW 002
dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan Rumah Susun.
aparat seperti RT dan RW serta Satlak PTSP Kelurahan.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
( SUHARTINI )
SURAT PERNYATAAN
Nama : MARTINAH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086208670003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya ketua Majelis Ta’lim Mushola
Nurul Iman, dimana majelis Ta’lim tersebut berdomisili di Jl. Biduri RT 001 RW 002 Kel. Galur.
Surat pernyataan ini saya buat untuk mengajukan pendaftaran Majelis Ta’lim ke Kantor
Kementerian Agama Kota Adm. Jakarta Pusat.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MARTINAH)
2. ................................(…………….)
RT 001 RW 002
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANTONIUS WINDY HONGGO

Tempat/ Tgl. Lahir : Pontianak, 04 Maret 1973
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171060603730001
Alamat : Rawa Selatan I No. 47 RT 011 RW 006
dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan mengajukan KPR BTN
di Cikarang, Bekasi.
Jakarta, …………..……... 2016

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(RASIKIN)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MACHLEFY FACHRIANSYAH

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171041810850002
Alamat : Jl. Kwista VIII/34 RT 012 RW 004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama saya MACHLEEY
FACHRIANSYAH yang tertera di Sertifikat Hak Milik No. 3493, nama yang sebenarnya adalah
MACHLEFY FACHRIANSYAH sesuai dengan KTP No. 3171041810850002, Kartu Keluarga No.
3171083008131003, Surat Tanda Tamat Belajar No. 01 Mu 0004966 dan Akta Kelahiran No.
12.252/JP/1985. Surat pernyataan ini saya buat untuk memperbaiki nama di sertifikat ke BPN.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MACHLEFY FACHRIANSYAH)
2. ................................(…………….)
RT 012 RW 004
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ALFIAH
Agama : Islam
NIK KTP DKI : 3171085812880006
Alamat : Jl. Rawa Tengah RT.008/06 Kel.Galur Kec Johar Baru
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah istri dari
FIRMANSYAH yang telah pergi meninggalkan kediaman bersama sejak Tahun 2014, sampai saat
ini dan sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan tanpa alasan yang syah (GHOIB).

Yang Menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ALFIAH)
2. ................................(…………….)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MASRIYAH
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini bertempat
tinggal di alamat Jl. Galur Selatan RT 007 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru,
Jakarta Pusat dan sampai saat ini tidak memiliki dokumen kependudukan berupa NIK Nasional /
KTP-el / KK serta belum pernah melakukan pelaporan administrasi kependudukan kepada Instansi
Kependudukan dan Catatan Sipil. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengajukan permohonan
penerbitan NIK DKI Jakarta ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Prov. DKI Jakarta.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MASRIYAH)
2. ................................(…………….)
RT 007 RW 003
(……………………) (…………………….)
*di lampirkan fotocopy KTP Saksi
SURAT PERNYATAAN
Nama : RAHMAT IQBAL

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082701970001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa tanggal lahir ayah saya YENDRI 12
Agustus 1969 yang tertera di KTP No. Kartu Keluarga No. 3171080901098284, tanggal lahir yang
sebenarnya adalah 12 Februari 1969 sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor 04/04/IV/96 Tanggal
4 Maret 1996. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan paspor di Kantor Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RAHMAT IQBAL)
2. ................................(…………….)
RT 003 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RAHMAT IQBAL

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082701970001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama ayah dari ibu saya ELMI
YUSNITA adalah FERDI yang tertera di Kartu Keluarga No. 3171080901098284 yang sebenarnya
adalah ERLIS ST. SAIDI sesuai di Kutipan Akta Nikah Nomor 04/04/IV/96 Tanggal 4 Maret 1996.
Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan paspor di Kantor Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(RAHMAT IQBAL)
2. ................................(…………….)
RT 003 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : YENDRI
Tempat/ Tgl. Lahir : Bkt. Tinggi, 12 Agustus 1969
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081208690008
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama ayah istri saya ELMI
YUSNITA adalah FERDI yang tertera di Kartu Keluarga No. 3171080901098284 yang sebenarnya
adalah ERLIS ST. SAIDI sesuai di Kutipan Akta Nikah Nomor 04/04/IV/96 Tanggal 4 Maret 1996.
Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan paspor di Kantor Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(YENDRI)
2. ................................(…………….)
RT 003 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ELMI YUSNITA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084208760001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa tanggal lahir suami saya YENDRI
12 Agustus 1969 yang tertera di KTP No. Kartu Keluarga No. 3171080901098284, tanggal lahir
yang sebenarnya adalah 12 Februari 1969 sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor 04/04/IV/96
Tanggal 4 Maret 1996. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan paspor di Kantor
Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ELMI YUSNITA)
2. ................................(…………….)
RT 003 RW 007
(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN
Nama : ELMI YUSNITA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084208760001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa tanggal lahir suami saya YENDRI
12 Agustus 1969 yang tertera di KTP No. Kartu Keluarga No. 3171080901098284, tanggal lahir
yang sebenarnya adalah 12 Februari 1969 sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor 04/04/IV/96
Tanggal 4 Maret 1996. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan paspor di Kantor
Imigrasi.

Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ELMI YUSNITA)
2. ................................(…………….)
RT 003 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : YENDRI
Tempat/ Tgl. Lahir : Bkt. Tinggi, 12 Agustus 1969
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081208690008
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanggal lahir saya 12 Agustus 1969
yang tertera di KTP No. Kartu Keluarga No. 3171080901098284, tanggal lahir yang sebenarnya
adalah 12 Februari 1969 sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor 04/04/IV/96 Tanggal 4 Maret
1996.
Saya akan segera melakukan perubahan data pada KTP & KK menyesuaikan dengan data
pada kutipan akta nikah. Jika saya belum melakukan perubahan data tersebut maka saya tidak akan
meminta aparat kelurahan untuk memberikan pelayanan administrasi. Surat pernyataan ini saya buat
untuk mengurus pembuatan paspor di Kantor Imigrasi.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(YENDRI)
2. ................................(…………….)
RT 003 RW 007
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : YANTI MALA

Agama : Islam
No KTP DKI : 31084803710001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa suami saya yang bernama
SALMAN. Z, SH sampai sampai saat ini tidak bekerja sehingga tidak mempunyai fasilitas asuransi
kesehatan dari perusahaan manapun. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengajukan biaya
kesehatan dari kantor saya di PT PPI.
Yang menyatakan
Saksi-saksi*:
Materai 6000
1. ............................... (……………..)
(YANTI MALA)
2. ................................ (…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SALMAN. Z, SH
Tempat/ Tgl. Lahir : Padang, 10 Oktober 1963
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082010630001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya suami dari YANTI MALA
dengan NIK 3171084803710001 pekerjaan Karyawan PT PPI, yang tidak bekerja maka sampai saat
ini saya tidak mempunyai fasilitas asuransi kesehatan dari perusahaan manapun. Surat pernyataan ini
saya buat untuk mengajukan biaya kesehatan dari kantor istrinya.
Yang menyatakan
Saksi-saksi*:
Materai 6000
1. ............................... (……………..)
(SALMAN. Z, SH)
2. ................................ (…………….)
(……………………) (…………………….)

SURAT PERNYATAAN
Nama : HARDI DARMANTO

Agama : Budha
No KTP DKI : 3171082407750008
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya suami dari LAY PAULINA
LAYANTI dengan NIK 3171025401750002 pekerjaan Karyawan PT XL Axiata, yang
berwirausaha/membuka toko kelontong di alamat Kampung Rawa Tengah No. 2 RT 004 RW 004
maka sampai saat ini saya tidak mempunyai fasilitas asuransi kesehatan dari perusahaan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat untuk memperoleh fasilitas kesehatan dari PT XL Axiata tbk.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ............................... (……………..)
(HARDI DARMANTO)
2. ................................ (…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ALIYUDIN
Tempat/ Tgl. Lahir : Lebak, 03 Juni 1987
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080306870007
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak mempunyai surat akta
kelahiran dan ijazah. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pernikahan saya di Kantor
Urusan Agama.
Jakarta,………………
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ALIYUDIN)
2. ................................(…………….)
RW………………. RT………………
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ALIYUDIN
Tempat/ Tgl. Lahir : Lebak, 03 Juni 1987
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080306870007
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak tamat SD dimana tidak
sesuai dengan pendidikan terakhir saya yang tertera di Kartu Keluarga No. 3171081001095570.
Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus perubahan data pendidikan di Kartu Keluarga.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(ALIYUDIN)
2. ................................(…………….)
RW………………. RT………………
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN

Nama : ENTONG BUHORI
Tempat/ Tgl. Lahir : Cipeucang, 10 Juli 1977
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081007770005
Alamat : Kp Rawa Tengah RT 01108 RW 005
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama ENTONG BUCHORI BIN
ACHMAD KATMA yang tertera di Akta Cerai No. 0654/AC/2009/PA/JP, nama yang benar adalah
ENTONG BUHORI yang tertera di KTP No. 3171081007770005, KK No. 3171082109121006
dengan nama ayah ACHMAD, Kutipan Akta Nikah No. 1384/139/IX/2005 dan Akta Kelahiran No.
15/DISP/JP/1995/1977 Tanggal 23 Maret 1995. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus
pernikahannya di Kantor KUA Kalideres -Jakarta Barat.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ENTONG BUHORI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MURNIYATI.HALA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No KTP DKI : 3171085504580003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama MURNIYATI.HALA yang

tertera di KTP No. 3171085504580003, KK No. 3171081001092591 dengan nama MURNIYATI
yang tertera di Kutipan Akta Nikah No. 70/204/V/81 adalah orang yang sama. Surat pernyataan ini
saya buat untuk membuat akta kelahiran anak saya yang bernama DEWI YULIANTI dan perbaikan
akta kelahiran anak saya yang bernama ZUNI KADRIAH, FEBRIANA, M. ABDUL KADIR.
Jakarta, Oktober 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(MURNIYATI.HALA)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SITI ALIPAH

Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No KTP DKI : 3171084109840003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama SITI ALIFAH yang tertera di
Kutipan Akta Nikah No. 12/12/I/2005, nama yang benar adalah SITI ALIPAH yang tertera di KTP
No. 3171084109840003, KK No. 3171081001091282, STTB No. DN 01 Mk 0021049 dan Akta
Kelahiran No. 21.703/JP/1984 Tanggal 28 -11-1994. Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan
Perbaikan nama pada Kutipan Akta Nikah di KUA Kecamatan Johar Baru.
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(SITI ALIPAH)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : SETIAWAN LESMANA
NIK : 3171081612550001
Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta, 16 Desember 1955
Agama : Budha
Alamat : Jl. Pang.Asaem No.11 C RT 001 RW 007 Kelurahan Galur

Kecamatan Johar Baru Kota Administrasi Jakarta Pusat
Menerangkan bahwa saya tidak mampu dan bermaksud untuk mengajukan beasiswa ke PT.
Daya Adicipta Motora, atas nama :
Nama : RINI LESMANA
NIK : 3171085208960002
Alamat : Jl. Pang.Asaem No.11 C RT 001 RW 007 Kelurahan Galur

Kecamatan Johar Baru Kota Administrasi Jakarta
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.
Yang membuat pernyataan
Materai
6000
(SETIAWAN LESMANA)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SLAMET HARTOYO

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082303740004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya ayah dari anak saya yang
bernama DESI AYU NINGSIH.
Jakarta, ………………………. 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(SLAMET HARTOYO )
SURAT PERNYATAAN
Nama : RASIKIN
Tempat/ Tgl. Lahir : Bumiayu, 15 Februari 1975
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081502750002
di Cikarang, Bekasi.
Jakarta, …………..……... 2016

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(RASIKIN)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DJURIAH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086507610003
Alamat : Jl. Rawa tengah RT 008 RW 004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama DJURIAH dengan tempat
tanggal lahir Jakarta 25 Juli 1961 adalah seperti yang tertera di KTP dengan No. 3171086507610003
dan KK No. 3171081001095861. Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengurusan di
KUA Cempaka Putih Jakarta Pusat.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(DJURIAH)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MOH RIZAL

Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
No KTP DKI : 3171082709580002
Alamat : Jl. Galur Selatan NO. 9 RT 001 RW 002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak mampu. Surat
pernyataan ini saya buat untuk mengajukan permohonan bantuan hukum ke LBH (Lembaga Bantuan
Hukum) terkait pengurusan tunjangan pesangon di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(MOH RIZAL)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MOH RIZAL

Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
No KTP DKI : 3171082709580002
Alamat : Jl. Galur Selatan NO. 9 RT 001 RW 002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak mampu. Surat
pernyataan ini saya buat untuk mengajukan permohonan bantuan hukum ke LBH (Lembaga Bantuan
Hukum) terkait pengurusan tunjangan pesangon di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(MOH RIZAL)
SURAT PERNYATAAN
Nama : TINA MARLINA

Tempat/ Tgl. Lahir : Cianjur, 11 Mei 1996
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085105960003
menikah baik secara adat/agama maupun negara. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan
pengajuan beasiswa di Yayasan Beasiswa Jakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(TINA MARLINA)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HASMY WAHYUDDIN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081205800007
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya nama HASMY WAHYUDIN yang tertera
di kutipan akta nikah No. 565/68/VIII/2004 tanggal 21 Agustus 2004, bahwa nama yang sebenarnya
adalah HASMY WAHYUDDIN sesuai dengan yang tertera di KTP No. 3171081205800007, KK
No.3171080205111013 dan STTB Tanggal 23 Mei 1998. Surat pernyataan ini saya buat untuk
pengurusan di KUA Kecamatan Johar Baru untuk dipergunakan memperbaiki namanya yang
tercantum di akta kelahiran anaknya yang bernama SYAHDIAHAFIZA AZZAHRA.
Jakarta, September 2016

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(HASMY WAHYUDDIN)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : INDRIYANA DEWI

Tempat/ Tgl. Lahir : Cirebon, 16 September 1995
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085609950001
Alamat : Jl. Biduri pandan RT 002 RW 003
menikah baik secara adat/agama maupun negara serta belum bekerja. Surat pernyataan ini saya buat
untuk persyaratan pengajuan beasiswa di Yayasan Beasiswa Jakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(INDRIYANA DEWI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : TRI ADI KUSUMAH

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081501940001
menikah baik secara adat/agama maupun negara serta belum bekerja. Surat pernyataan ini saya buat
untuk keperluan mengurus taspen ibu saya yg bernama alm HJ. N. NURYATI di kantor Taspen
Jakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(TRI ADI KUSUMAH)

SURAT PERNYATAAN
Nama : RACHMADI
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082911590003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya nama RACHMAN yang tertera di kutipan
akta nikah No. 203/73/III/82 tanggal 20 Maret 1982, bahwa nama yang sebenarnya adalah
RACHMADI sesuai dengan yang tertera di KTP No. 3171082911590003 dan KK No.
3171080901098220. Surat pernyataan ini saya buat untuk pengurusan di KUA Kecamatan Cempaka
Putih untuk dipergunakan membuat akta kelahiran anak saya yang bernama SALSABILLA
ZAHRANI.
Jakarta, Agustus 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(RACHMADI)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : EVY/SUTINI DJAJA

Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171085206650001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama saya dan orang tua saya yang
tertera di KK No. 3171080901099497 dengan Surat Pernjataan Ganti Nama No. 127/U/Kep/12/1966
tanggal 25 Djuli 1967 adalah orang yang sama. Dan saya telah menikah secara agama berdasarkan
Akta nikah Gereja Kemah Tabernakel No. 208/1994 Tanggal 10 Mei 1994. Surat pernyataan ini saya
buat untuk mengurus Akta nikah di Catatan Sipil Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. .................(……………..)
(EVY/SUTINI DJAJA)
2. .................(…………….)
RW………………. RT………………
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DJANTO
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171081901690001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama Ibu saya adalah TJHIN
KHIUK MAN sesuai dengan Akta kelahiran No. 725/1978 tanggal 05 Mei 1978. Dan saya telah
menikah secara agama berdasarkan Akta nikah Gereja Kemah Tabernakel No. 208/1994 Tanggal 10
Mei 1994. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus Akta nikah di Catatan Sipil Jakarta Pusat.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. .................(……………..)
(DJANTO)
2. .................(…………….)
RW………………. RT………………
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUHARDIMAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Binjai, 26 Maret 1941
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171032603410001
Alamat : Jl. Garuda No 2 C RT 001 RW 001
Kelurahan Kemayoran, Kecamatan Kemayoran,
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya berdomisili di wilayah

kelurahan Galur dan telah kehilangan AJB rumah yang berlokasi di Jl. Biduri Pandan RT 002 RW
002 kelurahan Galur. Surat pernyataan ini saya buat untuk membuat PM1 kelurahan untuk keperluan
melapor kehilangan ke kepolisian.
Jakarta, ……………….2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(SUHARDIMAN)
SURAT PERNYATAAN
Nama : OLIVIA YOLANDA.H

Agama : Katholik
No KTP DKI : 3171086610960001
Alamat : Jl. KP. Rawa Tengah/47 RT 011 RW 006
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama OLIVIA YOLANDA.H yang
tertera di KTP No. 3171086610960001 dan KK No. 3171080901099147 dengan nama OLIVIA
YOLANDA HARJAMULYA yang tertera di kutipan akta kelahiran No. 1531/U/JP/1996 adalah
orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengajuan KUR.
Jakarta, ……………….2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(OLIVIA YOLANDA.H)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SITI NUROHMAH

Tempat/ Tgl. Lahir : Garut, 04 Juni 2016
Agama : Islam
No KTP DKI : 3205394406910001
Cluster Tanjakan Mekar City.
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(SITI NUROHMAH)
Nama : CHANDRA KURNIAWAN
NIK : 3171081911621002
Tempat/ Tanggal lahir : Tanggerang, 19 November 1962
Agama : Islam
Alamat : Jl. Galur Selatan RT 010 RW 002 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru
Menerangkan bahwa saya tidak mampu dan bermaksud untuk mengikuti Sunatan massal di
Polres Jakarta Pusat , atas nama :
Nama : RIFASHA PRADYA KURNIAWAN dan VARELL RAVA EZZA KURNIAWAN

NIK : 3171081608061002/3171080303081004
Alamat : Galur Selatan RT 010 RW 002 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru
(CHANDRA KURNIAWAN)
Nama : ARISMAN
NIK : 3171081001090722
Tempat/ Tanggal lahir : Padang, 17 November 1972
Agama : Islam
Alamat : Jl. Rawa Tengah RT 011 RW 005 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru
Menerangkan bahwa saya tidak mampu dan bermaksud untuk mengajukan beasiswa ke
STAIZA AZZIYADAH, atas nama :
Nama : LATHIF ALGHANI
NIK : 3171080306970001
Alamat : Jl. Rawa Tengah RT 011 RW 005 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru

Materai
6000
(ARISMAN)
NIK : 3171085609950001
Tempat/ Tanggal lahir : Cirebon, 16 September 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. Biduri pandan RT 002 RW 003 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru
Menerangkan bahwa saya tidak mampu dan bermaksud untuk mengajukan beasiswa ke
Yayasan Beasiswa Jakarta, atas nama :
NIK : 3171085609950001
Alamat : Jl. Biduri pandan RT 002 RW 003 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru
(INDRIYANA DEWI)
Nama : FEBRIANI AMANAH
NIK : 3171086905980005
Tempat/ Tanggal lahir : Brebes, 29 Mei 1998
Agama : Islam
Alamat : Jl. Intan RT 006 RW 001 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru
Menerangkan bahwa saya tidak mampu dan bermaksud untuk mengajukan beasiswa ekonomi
pembangunan di Universitas Trilogi Jakarta, atas nama :
Nama : FEBRIANI AMANAH
NIK : 3171086905980005
Alamat : Jl. Intan RT 006 RW 001 Kelurahan Galur Kecamatan Johar Baru
(FEBRIANI AMANAH)
SURAT PERNYATAAN
Nama : LALA KOMARA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081210640002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saudara saya yang bernama HISAM
SAOKI benar berdomisili di alamat Jl. Galur Selatan RT 009 RW 002 Kelurahan Galur, Kecamatan
Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin saudara saya tidak akan mengulangi
kesalahan yang sama. Jika saudara saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak akan
membebaskan saudara saya yang ditahan di DINAS SOSIAL.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(LALA KOMARA)
Nama : SRI RAHAYU
NIK : 3171087105730001
Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta, 31 Mei 1973
Agama : Islam
Menerangkan bahwa saya tidak mampu dan bermaksud mengajukan/memperoleh

pembebasan biaya operasi katarak di Klinik Kana , atas nama :
Nama : SRI RAHAYU
NIK : 3171087105730001
(SRI RAHAYU)
SURAT PERNYATAAN
Nama : KELNI NURJANAH

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086410850003
Alamat : Jl. Kp. Rawa Tengah RT 007 RW 008
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanggal lahir yang tertera di KTP
No. NIK 3171086410850003 dan KK No. 3171082206100001 dengan kutipan akta nikah No.
196/21/IV/2009 yang benar adalah sesuai dengan KTP dan KK, yaitu 24 Oktober 1985. Surat
pernyataan ini saya buat untuk mengurus perubahan data di KUA Kecamatan Johar Baru.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengans ebenar-benarnya. Jika surat pernyataan ini

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( KELNI NURJANAH )
SURAT PERNYATAAN
Nama : MOHAMAD MURSALIM

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081803710001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama MOHAMAD MURSALIM

yang tertera di KTP No. 3171081803710001 dan KK No. 3171081001090507 dengan nama
MOHAMAD MURSALIN yang tertera di Akte kelahiran No. 3465/C/P/JP/1984 tanggal 02 Mei
1984 dan Surat Tanda Tamat Belajar SMA tanggal 1 Juni 1991 adalah orang yang sama. Surat
pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan paspor di Kantor Imigrasi.
Jakarta, ……………….2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(MOHAMAD MURSALIM)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DENNIS SUTANDAR

Agama : Katholik
No KTP DKI : 3171080108910004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama DENNIS SUTANDAR yang
tertera di KTP No. 3171080108910004 dan KK No. 3171081001095094 dengan nama DENNIS
yang tertera di BPKB No. 9446158 adalah orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk
mengurus perbaikan nama BPKB.
Jakarta, ……………….2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(DENNIS SUTANDAR)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DENNIS SUTANDAR

Agama : Katholik
No KTP DKI : 3171080108910004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama DENNIS SUTANDAR yang
tertera di KTP No. 3171080108910004 dan KK No. 3171081001095094 dengan nama DENNIS
yang tertera di STNK No. 0050028/MJ/2014 adalah orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat
untuk mengurus perbaikan nama STNK.
Jakarta, ……………….2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(DENNIS SUTANDAR)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANDREW SUGANDHI

Tempat/ Tgl. Lahir : Palembang, 19 November 1990
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171081911900002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama ANDREW SUGANDHI dan
ANDREW SUGANDI yang tertera di Akta Kelahiran No. 111/XI/1990 adalah orang yang sama.
Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan passport
Jakarta, ……………….2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ANDREW SUGANDHI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MELLYANA
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086205941001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa KTP saya NIK 3171086205941001
adalah milik saya sendiri tetapi foto di KTP tersebut tidak terlihat (buram) dan foto di KTP tersebut
sama dengan foto yang ada di dalam surat pernyataan ini. Surat pernyataan ini saya buat untuk
mengurus passport di Kantor Imigrasi Jakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( MELLYANA )
Nama : SRI RAHAYU

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171087105730001
mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan operasi katarak dari klinik kana untuk ke
RSCM Jakarta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat PTSP yang menandatangani serta dokumen yang
telah diterbitkan dibatalkan dan dicabut.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(SRI RAHAYU)
SURAT PERNYATAAN
Nama : VIOLITA KUSDIARTINI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086903970003
pengurusan Beasiswa di STIE Jayakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( VIOLITA KUSDIARTINI )
SURAT PERNYATAAN
Nama : MARYAMAH
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
No KTP DKI : 3171086111780002
mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan administrasi mengajukan beasiswa ke
BAZIS untuk anak saya yang bernama RICKO ANDREANSYAH.
Jakarta, Juli 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(MARYAMAH)
Nama : SUBAGIO
Tempat/ Tgl. Lahir : Blora, 19 Juli 1970
Agama : Islam
No KTP DKI : 3175061907700013
mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan masuk sekolah anak saya yang bernama
ANDING SEPTIAN di SMP 28 Terbuka Jakarta.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(SUBAGIO)
Nama : TARMINI
Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 12 Maret 1968
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085203680003
ARIF RAHMAN di SMP 28 Terbuka Jakarta.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(TARMINI)
Nama : INDRAKASIH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081904820001
INDRI JUNIAWATI di SMP 28 Terbuka Jakarta.

Yang Menyatakan
materai
Rp 6.000
(INDRAKASIH)
materai .
Rp 6.000
(TARMINI)
Nama : SALMAN. Z, SH
Tempat/ Tgl. Lahir : Padang,10 Oktober 1963
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082010630001
mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengajukan fasilitas kesehatan sesuai dengan Surat
Keterangan Nomor: 402/Akt-Int/PPI/VII/2015 dari PT. Perusahaan Perdagangan Indonesia bagi
keluarga di kantor Istri saya yang bernama YANTI MALA.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(SALMAN. Z, SH)
Nama : LIZA
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086108741001
RAFLY SURYANSYAH di SMP 28 Terbuka Jakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(LIZA)
Nama : SHAKILAH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085202830005
RAINA ANJANI PUTRI di SMP 28 Terbuka Jakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(SHAKILAH)
Nama : SUMIATI
Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 17 Agustus 1981
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085708810006
RANGGA ZIBRAN SAPUTRA di SMP 28 Terbuka Jakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(SUMIATI)

Nama : ANSHORULLAH QOHAR

Agama : Islam
Pekerjaan :-
No KTP DKI : 3171080107540004
WILDAN JAMIL SHORVIE di SMP Terbuka Cakung 3 Jakarta.
Jakarta, 21Juli 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ANSHORULLAH QOHAR)
Nama : ROHADI
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082302770002
GALANG PRASETYA di SMP 28 Terbuka Jakarta.
Jakarta, 21Juli 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ROHADI)
Nama : LILIS SURYANI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085711740002
MUHAMMAD RIVALDI M. di SMP 28 Terbuka Jakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
LILIS SURYANI)

Nama : ISMAIL
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081201690007
mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan masuk pesantren anak saya yang bernama
AMANDA MONICA DWI SAPOETRI di Pesantren Darut Taubah.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ISMAIL)
Nama : SAMAN
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080104660002
RAMDHINA SYAH FITRI di SMP 28 Terbuka Jakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(SAMAN)
Nama : ANISAH SUCIA DEWI

Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 23 Maret 1970
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086303700011
DENI SAPUTRA di SMP 28 Terbuka Jakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ANISAH SUCIA DEWI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : TATI
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084311600002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya anak saya yang bernama WINARSO benar
Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin anak saya tidak akan mengulangi kesalahan yang
sama. Jika warga saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak akan meminta aparat
anak saya yang ditahan di DINAS SOSIAL.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(TATI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : BONG DJUN THEN

Tempat/ Tgl. Lahir : Tayu, 13 Desember 1951
Agama : Budha
No KTP DKI : 3172015312510001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa BONG DJUN THEN di KTP
dengan NIK 3172015312510001 dan KK No. 3171081801111003 dengan tempat lahir di Tayu
dengan nama DJUN TEN BONG di Paspor No. A 1409858 dengan tempat lahir di Bangka adalah
orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus perpanjangan Paspor di Kantor
Imigrasi Jakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengans sebenar-benarnya. Jika surat pernyataan ini
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(BONG DJUN THEN)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DEDI AGUS PRIYANTO

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082808870001
di Cikarang.
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(DEDI AGUS PRIYANTO)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ASEP SUHENDRA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081209700008
dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan mengajukan Rumah
Dinas / Asrama Kebersihan Dinas Kebersihan Provinsi DKI Jakarta di Sunter.
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ASEP SUHENDRA)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SARAH SEPTIANI LATIFAH

Tempat/ Tgl. Lahir : Bogor, 13 September 1997
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171055309970001
melamar pekerjaan.
Jakarta 18 Juli 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(SARAH SEPTIANI LATIFAH)
SURAT PERNYATAAN
Nama : YUNARKO
Tempat/ Tgl. Lahir : Temanggung, 01 Juni 1988
Agama : Islam
No KTP DKI : 332150106880002
dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan mengajukan rumah KPR
BTN di Karawang.
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(YUNARKO)
SURAT PERNYATAAN
Nama : YETI NINGSIH

Agama : Islam
No KTP DKI : 3172066904530004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama saya telah berubah dari nama
JUA ING yang tertera di Akta Kelahiran No. 2275/1953 serta nama LIEM JUA ING yang tertera di
Surat Tjatatan Hakim Pengadilan Negeri Istimewa Djakarta tanggal 02 pebruari 1970 menjadi YETI
NINGSIH seperti yang tertera di di KTP Nik. 3172066904530004 dan KK No. 3171081701111013,
dan saya juga telah menikah dengan SENO SOEKANTO yang merupakan Anggota TNI AL sesuai
surat nikah no. 51/76/1969 tanggal 12 Nopember 1969. Surat pernyataan ini saya buat untuk
mengurus penetapan Perubahan nama di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(YETI NINGSIH)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HENDRAWAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Sukabumi, 08 Februari 1987
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080802870001
BTN di Cikarang.
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(HENDRAWAN)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SELLY NOVITA ASRIL

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084611880001
mengurus perpanjangan beasiswa dari Bazis.
Jakarta, .………..……..2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(SELLY NOVITA ASRIL)

SURAT PERNYATAAN
Nama : TRIS MANANDAR ASRIL

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171083105930006
mengurus perpanjangan beasiswa dari Bazis.
Jakarta, .………..……..2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(TRIS MANANDAR ASRIL)
SURAT PERNYATAAN
Nama : AHMAD SUHENDI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081207980002
mendaftar Bintara PK TNI AU.
Jakarta, .………..……..2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(AHMAD SUHENDI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : AGUS WIBOWO

Tempat/ Tgl. Lahir : Sukaharjo, 18 Mei 1971
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171051805710004
mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan mengajukan Bidik Misi anak saya yang
bernama RAHMA YUNITA KARTIKA SARI WIBOWO yang akan mendaftar ke IPB.
Jakarta, Mei 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(AGUS WIBOWO)
SURAT PERNYATAAN
Nama : H.M YANI MS

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081712350001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama H. M YANI MS yang tertera
di KTP dengan NIK 3171081712350001 dan KK No. 3171080901096806 dengan nama Haji
Muhammad Jani yang tertera di Sertifikat Hak Milik No. 1163 adalah orang yang sama. Surat
pernyataan ini dipergunakan untuk mengurus IMB di Kecamatan Johar Baru.
Jakarta, 9 Mei 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(H.M YANI MS)
SURAT PERNYATAAN
Nama : LINA PANGARIBUAN

Agama : Kristen
No KTP DKI : 3175065710760001
Alamat : Perum MM Blok B. 4 No 23 RT.015 RW 007
Kelurahan Ujung Menteng, Kecamatan Cakung
Kota Administrasi Jakarta Timur
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanah yang tertera pada PBB NOP.
31.73.041.003.002-0183.0 di Jl. Rawa Tengah 3 RT 004 RW 004 Kel. Galur dengan alamat di Jl.
Rawa Tengah VI yang tertera pada Sertifikat Hak Milik No. 1925 adalah benar berada lokasi titik
yang sama. Surat pernyataan ini dipergunakan untuk mengurus IMB di Kecamatan Johar Baru.
Jakarta, Mei 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(LINA PANGARIBUAN)
SURAT PERNYATAAN
Nama : TUNIATI
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084504400002
mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan mengajukan bantuan Dana Dhuafa Janda
ke Bazis Jakarta Pusat.
Jakarta, April 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(TUNIATI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RUKINI
Tempat/ Tgl. Lahir : Cirebon, 08 Mei 1969
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084805690003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya suami saya yang bernama SUKARDI benar
Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin suami saya tidak akan mengulangi kesalahan yang
sama. Jika suami saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak akan meminta aparat
suami saya yang ditahan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya I di Cengkareng.
Jakarta, .............................2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(RUKINI)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MARKINI
Tempat/ Tgl. Lahir : Purworejo, 29 Desember 1933
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086912330002
Alamat : Jl. Topas RT 005 RW 002
Jakarta, April 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(MARKINI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ERWIN SYAHBANA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082202810005
Alamat : Biduri Anggur RT 003 RW 003
Bumi Berlian Serpong di Bogor.
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ERWIN SYAHBANA)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : OON YOHANA

Tempat/ Tgl. Lahir : Tasik, 31 Desember 1940
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171087112400014
Jakarta, April 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(OON YOHANA)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DJUHRO HIDAYATULLOH

JenisKelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
No KTP DKI : 3171082502690002
mampu. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus keringanan biaya administrasi Rumah Sakit
anak saya yang meninggal dunia yang bernama RIO SAPUTRA.DJ.
Jakarta, April 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(DJUHRO HIDAYATULLOH)
SURAT PERNYATAAN
Nama : YUSNIMAR
Tempat/ Tgl. Lahir : Bukit Tinggi, 30 Desember 1942
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086310510001
Jakarta, April 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(YUSNIMAR)
SURAT PERNYATAAN
Nama : TITIN
Tempat/ Tgl. Lahir : Surabaya, 23 Oktober 1951
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086310510001
Jakarta, April 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(TITIN)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RUMINAH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084408520002
Jakarta, April 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(RUMINAH)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MARIANAH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084903570003

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(MARIANAH)
SURAT PERNYATAAN
Nama : NGATIMAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Surabaya, 30 Desember 1938
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171087012380005
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(NGATIMAH)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ASTI
Tempat/ Tgl. Lahir : Subang, 06 Februari 1966
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084602660001
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ASTI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DANIMAR
Tempat/ Tgl. Lahir : Pekan Baru, 21 Agustus 1961
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086108610002
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(DANIMAR)
SURAT PERNYATAAN
Nama : IKAH ATIKAH

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085008610001
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(IKAH ATIKAH)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RIRI
Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 24 Januari 1966
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086401660001
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(RIRI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ACAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Krawang, 31 Desember 1932
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171087112320007
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ACAH)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANISMAR
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084712570001
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ANISMAR)
SURAT PERNYATAAN
Nama : PONO SUDIONO

Tempat/ Tgl. Lahir : Kaimana, 25 Desember 1971
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082512710007
Villa Indah Pulo Timaha di Bekasi.
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(PONO SUDIONO)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081404970003
pernah melahirkan dan tidak memiliki anak kandung. Surat Pernyataan ini saya buat untuk
persyaratan mendaftar POLRI.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(THOFAN VERNANDO)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANDREW SUGANDHI

Tempat/ Tgl. Lahir : Palembang, 19 November 1990
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171081911900002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama ANDREW SUGANDHI dan
ANDREW SUGANDI yang tertera di Akta Kelahiran No. 111/XI/1990 adalah orang yang sama.
Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pembuatan passport
Jakarta, ……………….2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ANDREW SUGANDHI)
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : WELMA NOVELYNDA HOTMA ULI

Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171085509790002
Alamat : Jl. Kwista IX / No.5 RT 015 RW 004
di Cikarang.
Jakarta, ………………... 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(WELMA NOVELYNDA HOTMA ULI)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SELVI JUNIANA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084106890001
BTN Subsidi Puri Bukit Depok.
Jakarta, ……………….. 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(SELVI JUNIANA)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MAR HENDRO NOTO SUSILO

Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 17 Maret 1982
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081703821001
BTN Subsidi Puri Bukit Depok.
Jakarta, ……………….. 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(MAR HENDRO NOTO SUSILO)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : EKA CHATTRA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080804980009
mendaftar di STSN (Sekolah Tinggi Sandi Negara).
Jakarta, .………..……..2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(EKA CHATTRA)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ROHANA
Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 15 Agustus 1954
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085508540002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya yang bernama ROHANA yang tinggal
di alamat Rawa Tengah RT 011 RW 006 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota
Administrasi Jakarta Pusat, mengalami kesulitan untuk membuat tanda tangan yang sama persis
dengan yang tertera di E- KTP. Surat pernyataan ini dibuat untuk mengurus pembuatan rekening
baru di Bank BRI.
Jakarta, Maret 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ROHANA)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ASEP SUPRIATNA

Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
No KTP DKI : 3171081710850003
BTN.
Jakarta, Maret 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ASEP SUPRIATNA)
SURAT PERNYATAAN
Nama : AGUS ROSADI

Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
No KTP DKI : 3171080308700002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya anak saya yang bernama MAULANA
AKBAR benar berdomisili di alamat Jl. Rawa Tengah RT 003 RW 005 Kelurahan Galur, Kecamatan
Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin anak saya tidak akan mengulangi
kesalahan yang sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak akan
membebaskan anak saya yang ditahan di SUDIN SOSIAL.
Jakarta, Maret 2015

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(AGUS ROSADI)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : POLA
Agama : Islam
No KTP DKI : 3172024209690004
Alamat : Jl. Sunter Hijau IX N 3/1 RT 017 RW 010
Kelurahan Sunter Jaya, Kecamatan Tanjung Priok,
Kota Administrasi Jakarta Utaras
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa alamat yang tertera pada Sertifikat
Tanah No. 159 di Jln. Pangkalan Asem No.23 RT 006/07 dan yang tertera pada SPPT PBB No.
31.73.041.003.004-0076.0 di Jl. Pangkalan Asem 23 A RT 001 RW 07 merupakan satu alamat yang
sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pengajuan kredit Bank.
Jakarta, 2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(POLA)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN

Nama : POLA
Agama : Islam
No KTP DKI : 3172024209690004
Alamat : Jl. Sunter Hijau IX N 3/1 RT 017 RW 010
Kelurahan Sunter Jaya, Kecamatan Tanjung Priok,
Kota Administrasi Jakarta Utaras
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa alamat yang tertera pada Sertifikat
Tanah No. 164 di Jln. Pangkalan Asem No.23 RT 006/07 dan yang tertera pada SPPT PBB No.
31.73.041.003.004-0075.0 di Jl. Pangkalan Asem 23 A RT 001 RW 07 merupakan satu alamat yang
sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pengajuan kredit Bank.
Jakarta, 2016
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(POLA)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : TUGIYONO
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
No KTP DKI : 3175060101650031
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini dan sekarang sudah
tidak bekerja dan tidak berpenghasilan.
aparat seperti RT RW dan Kelurahan serta dokumen yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.
Jakarta, Februari 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(TUGIYONO)
SURAT PERNYATAAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081404970003
Pendidikan Kepolisian.
Jakarta 14 April 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(THOFAN VERNANDO)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : FATMAWATI
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086507680002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah anak dari seorang ayah
bernama balan dan cucu dari mastira. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus passport di
Kantor Imigrasi.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(FATMAWATI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : FATHUR RAHMAN FAHMI

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
No KTP DKI : 3171082408980005
Alamat : Jl. Rawa Tengah VIII/2 RT 010 RW 007
sekolah mendaftar di STIN (Sekolah Tinggi Intelijen Negara).

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(FATHUR RAHMAN FAHMI)

Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama :
JenisKelamin :
Agama :
Pekerjaan :
No KTP DKI :
Alamat :
dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan mengajukan
……………………………………………………………………………..
Jakarta,
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(…………………………)
Mengetahui
Ketua RT ……. Ketua RW …….
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : YULIANI ZAIZAH

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086211800006
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama ayahnya yang bernama
ARSIL yang tertera di kutipan akta nikah YULIANI ZAIZAH Nomor : 356/45/VIII/1999 dan
Sertifikat Tanah No. 1952 dengan nama ASRIL yang tertera di Surat Tanda Tamat Belajar No. 01
OA ob 0012742 adalah orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus akta
kelahiran.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(YULIANI ZAIZAH)
Mengetahui

(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : AMARULLAH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081508760002
Alamat : Jl. Rawa Tengah RT 008 RW 004 Kelurahan Galur
Kecamatan Johar Baru Kota Administrasi Jakarta Pusat
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan menjamin tetangga saya yang bernama
FITRIA SHOLIHAH NOOR dengan NIK 3319036204830003 benar berdomisili di alamat Jl. Rawa
Tengah RT 008 RW 004 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat.
Surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan pekerjaan.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( )
Mengetahui
Ketua RT ........ Ketua RW .........
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : TAN FUK LIONG

Agama : Islam
Jabatan : Direktur
No KTP DKI : 3171081611570003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa domisili CV. TANINDO di alamat
Jl. Rawa Selatan No. 4 RT 009 RW 003 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi
Jakarta Pusat di kartu NPWP No. 31.577.251.7-024.000 dengan alamat di Jl. Galur Selatan No. 4 RT
009/3 Kelurahan Galur, Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat yang tertera di
Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor 86/1.751.21/IX/2014 Tanggal 23 September 2014
berada di yang sama. Surat pernyataan ini dibuat untuk mengurus perubahan alamat di Surat
Keterangan Domisili Badan Usaha CV TANINDO.
aparat PTSP dan dokumen yang telah di terbitkan batal demi hukum.
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(TAN FUK LIONG)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ACHMAD THORIQ SHOEKRI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081011680005
Alamat : Rawa Selatan I NO. 37 RT 008 RW 007
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama SHOEKRI HAROON dan
SURYATI yang tertera di KK No. 3171080901098946 dengan nama SHOEKRI HARUN dan
SURIATY yang tertera di petikan buku pendaftaran nikah No. 47/Kua/1964 adalah orang yang
sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus Akta Kelahiran di kantor Dukcapil Jakarta
Pusat
Jakarta, Januari 2016

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ACHMAD THORIQ SHOEKRI)

Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN INFORMAL
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
No KTP / NIK :
Tempat, Tanggal. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan bahwa :
a. Bekerja tidak tetap di sektor informal sebagai……………………………………….

Yang beralamat di……………………………………………………………………
b. Memiliki penghasilan sebulan rata-rata Rp………………………………………….
(………………………………………………………………………………..……..)
c. Bermaksud……………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, surat keterangan ini tidak digunakan
untuk Uber Taxi, Grab Car dan Usaha sejenisnya. Apabila dikemuadian hari surat pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
dokumen yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.
Jakarta,
Yang Menyatakan
Materai Rp.6000 .
(………………………………..)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MUHAMMAD AGUNG SETYA N

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
No KTP DKI : 3171082308930003
menikah baik secara adat/agama maupun negara. Surat pernyataan ini saya buat untuk melamar
pekerjaan.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(MUHAMMAD AGUNG SETYA N)

Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ASKI
Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 26 Desember 1932
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086612320002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya cucu saya yang berorang YUDDI
RUSMAWAN benar berdomisili di alamat Jl. Galur Selatan RT 002 RW 002 Kelurahan Galur,
Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin cucu saya tidak akan
mengulangi kesalahan yang sama. Jika cucu saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak
untuk mengurus pemulangan cucu saya yang ditahan di Panti Sosial Kedoya, Jakarta Barat.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ASKI)
Mengetahui
Ketua RT 002 Ketua RW
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : FIRMAN WIJAYA

Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 10 Oktober 1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Konstruksi
No KTP DKI : 3171081010750001
BTN Griya Artha Rajeg Tanggerang.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(FIRMAN WIJAYA)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DENIS SANTANA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080308700010
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya anak saya yang bernama PANDU RAKSA
WIJAYA benar berdomisili di alamat Jl. Galur Selatan RT 005 RW 003 Kelurahan Galur,
Kecamatan Johar Baru, Kota Administrasi Jakarta Pusat dan menjamin anak saya tidak akan
mengulangi kesalahan yang sama. Jika anak saya melakukan kesalahan yang sama maka saya tidak
untuk membebaskan anak saya yang ditahan di SUDIN SOSIAL.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan serta Jika surat

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(DENIS SANTANA)
Mengetahui

(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUNDARI
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171034306880002
dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan Rusunawa di Jakarta
Timur.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(SUNDARI)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : CHRISTIAN CHANDRA UTAMA

Agama : Kristen
No KTP DKI : 3175081306840008
dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan Rumah Subsidi.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(CHRISTIAN CHANDRA UTAMA)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086411950006
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( SYIFA FAUZIAH )
SURAT PERNYATAAN
Nama : HAYATI
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084305780004
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama HAYATI yang tertera di
KTP No. NIK 3171086012640003 dan KK No. 3171081001090593 dengan nama HAYANI yang
tertera di kutipan akta nikah No. 139/19/II/1982 yang hilang berdasarkan Surat Tanda Penerimaan
Laporan Kehilangan Barang/Surat-Surat No. Pol 89/B/XI/2015/PIOL SUB SEKTOR GALUR
adalah orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus salinan Akta Nikah di KUA
Kecamatan Cempaka Putih.
Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenar-benarnya. Jikasurat pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan tidak melibatkan aparat
seperti RT dan RW serta Kelurahan.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( HAYATI )
SURAT PERNYATAAN
Nama : DJURIAH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086312710001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa suami saya MULYADI saat ini
tidak diketahui keberadaannya. Surat pernyataan ini saya buat untuk perwakilan Wali Hakim sebagai
persyaratan pernikahan anak saya yang bernama NOVIA KHAIRUNNISA di KUA Kecamatan
Johar Baru.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( DJURIAH )
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086411950006

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( SYIFA FAUZIAH )
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : SITI SIRAIT

Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 09 Oktober 1963
Agama : Kristen
Pekerjaan : Berdagang
No KTP DKI : 3171084910630006
Alamat : Galur Selatan No. 6 RT 009 RW 003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya mempunyai
penghasilan sebulan sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah). Surat pernyataan ini saya buat
untuk mengajukan beasiswa anaknya yang bernama SARAH DEBORA MARITO.
aparat PTSP.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(SITI SIRAIT)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ARDIANYSAH
Agama : Islam
No KTP : 3171081508880004
alamat Jl. Rawa Tengah No. 49 RT 008 RW 006 sampai saat ini tidak berada di jalur hijau, tidak
dapat dialiri listrik. Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan pemasangan listrik baru ke
PLN.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ARDIANYSAH)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HASTI MELIZA

Tempat/ Tgl. Lahir : Nangasuhaid, 26 Juli 1989
Agama : Islam
No KTP : 6106226607890002
alamat Jl. GG. Kwista VII 14 B RT 010 RW 005 sampai saat ini tidak berada di jalur hijau, tidak
dapat dialiri listrik. Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan pemasangan listrik baru ke
PT. PLN.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(HASTI MELIZA)
SURAT PERNYATAAN
Nama :
JenisKelamin :
Agama :
Pekerjaan :
No KTP DKI :
Alamat :
Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa suratpenghasilan informal saya yang

pernah di keluarkanoleh PTSP KelurahanGalurtanggal 11 Agustus 2015
telahhilangdansayatidakingatdimanakeberadaannya.
Apabiladikemudianhariusaha yang
dimaksudterjadipenyimpangansertaterjadituntutandaripihakketiga (masyarakat/lembagalainnya)
yang merasadirugikanataukeberatan,
makasegalakonsekuensimenjaditanggungjawabpelakuusahasepenuhnyatanpamelibatkanaparatsatuan
pelaksana PTSP KelurahanGalur yang menandatanganidansuratketeranganinidinyatakanbatal demi
hukum
Jakarta ,08 September 2015

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( ………………………………..)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ULFAH HERISCA

Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
No KTP DKI : 3171087105950001
Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah

menikah baik secara adat/agama maupun negara, masih berstatus Pelajar/Mahasiswa dan
sayajugabelumbekerja. Surat pernyataan ini saya buat untuk
kelengkapanadministrasimengajukanbeasiswa.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ULFAH HERISCA)
Mengetahui
(...................................) (............................................
SURAT PERNYATAAN
Nama : BELLA VISTA

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086005950001
Dengan in imenyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya belum bekerja.
Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan administrasi mengajukan beasiswa di STIE
Jayakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(BELLA VISTA)
SURAT PERNYATAAN
Nama : VIOLITA KUSDIARTINI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086903970003
Dengan in imenyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini saya belum bekerja.
Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan administrasi mengajukan beasiswa di STIE
Jayakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(VIOLITA KUSDIARTINI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : TAUFIK RAMDHAN

Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawanswasta
No KTP DKI : 3171081404910001

menikah baik secara adat/agama maupun negaradansayajugatidakmemilikianakkandungbiologis.
Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapanadministrasipendaftaran BINTARA POLRI.
Jakarta,02 September 2015

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( TAUFIK RAMDHAN)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : DIAN SARI WULAN

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084704960001

menikah baik secara adat/agama maupun negara dansayajugabelumbekerja. Surat pernyataan ini
saya buat untuk kelengkapanadministrasimengajukanbeasiswa.
Jakarta,31Agustus 2015
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( DIAN SARI WULAN)
Mengetahui
SURAT PERNYATAAN
Nama : KURI
Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 11 November 1964
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081111640003
Alamat : Jl. Kp. Rawa Tengah RT 008 RW 006
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama KURI dengan tempat tanggal lahir
Tegal, 11 November 1964 yang tertera di KTP No. NIK : 3171081111640003 dan KK No.
1803.002308 dengan nama MASKURNI dengan tempat tanggal lahir Tegal, 11 November 1964
yang tertera di kutipan akta nikah No. 784/31/XI/2007 adalah orang yang sama. Surat pernyataan ini
saya buat untuk persyaratan pengurusan di bank.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(KURI)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
Nama : DASWAN PASUNDAN, SE

Tempat/ Tgl. Lahir : Tasik Malaya, 09 April 1961
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080904610005
Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa meteran air PAM atas nama

TANSOR/LUHIA BARBUN yang beralamat di Jl. Kamp. Rawa Sawah No. 1 RT 008/001
Kelurahan Kampung Rawa sekarang menjadi milik saya dan meteran air PAM tersebut berada di Jln
Galur Selatan No. 4 RT 007 RW 001 kelurahan galur.Suratpernyataanini di buatuntukbaliknama
meteran PAM dari TANSOR/LUHIA BARBUN menjadi DASWAN PASUNDAN.
seperti RT dan RW serta Kelurahan dan surat keterangan yang telah di keluarkan oleh Kelurahan
Galur Batal demi hukum.
Jakarta,24 Juni 2015

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( DASWAN PASUNDAN, SE)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RUSLI
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171082709500001
Alamat : Jl. Biduri No. 15 RT 002 RW 003
Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa tanah di sertifikat No. 11/1969 tahun

1969 yang beralamat di Jl. Kamp Rawa Kecamatan Cempaka Putih berada di wilayah kelurahan
galur Kecamatan Johar Baru.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( RUSLI)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : RONAL SARAGIH

Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 28 Desember 1967
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3275062812670005
Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa sampai saat ini dan sekarang belum

dan tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( RONAL SARAGIH)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : AGUS AZIS MUSLIM

Tempat/ Tgl. Lahir : Garut, 01 Januari 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No KTP DKI : 3171050101800009
Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa sampai saat ini dan sekarang belum

Jakarta,26 Mei 2015
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( AGUS AZIS MUSLIM)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : N. HUTAGAOL
Tempat/ Tgl. Lahir : P. Siantar, 22 April 1953
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171086204530001
Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa N.HUTAGAOL di KTP dengan NIK

3171086204530001 dan KK No. 3171080901097178 dengan tanggal lahir 22 April 1953 dengan
Nama NURHAIDAH HUTAGAOL di Idjasah No. 12230 dengan tanggal lahir 21 April 1953 adalah
Orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk membuat Paspor di Kantor Imigrasi Jakarta.
Jakarta,21 Mei 2015

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( N. HUTAGAOL)
SURAT PERNYATAAN
Kepada yth,
HRD PT. XL Axiata tbk
Di tempat
Lurah Galur Kecamatan Johar Baru Jakarta Pusat dengan ini menerangkan bahwa warga kami:
Nama : HARDI DARMAWANTO

No KTP : 3171082407750008
Alamat : Jl. Rwa Tengah No. 2 RT 004 RW 004
Menurut surat pernyataan yang bersangkutan (surat pernyataan terlampir) adalah warga kami
yang berwirausaha sendiri dan tidak mempunyai fasilitas kesehatan dari perusahaan manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan
menjadi tahu adanya.
Jakarta,28 April 2015

Lurah Galur
SURAT PERNYATAAN
Nama : RIZKY DWI PAHLAWAN

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
No KTP DKI : 3171081011960003
Alamat : Jl. Topaz RT 005 RW 002
Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwasampai saat ini saya belum pernah

menikah baik secara adat/agama maupun negara. Surat pernyataan ini saya buat untuk melamar ke
Kepolisian.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(RIZKY DWI PAHLAWAN)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN

Nama : ROSA RUTH B.M TAMBUNAN
Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171035201900001
Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa nama ROSA RUTH B.M

TAMBUNAN di KTP dengan NIK 3171035201900001 dan KK No. 371081906131007 dengan
Nama ROSA RUTH BUNGA ASIH di Akte Kelahiran No. 86/JP/1990 adalah Orang yang sama.
Surat pernyataan ini saya buat untuk membuat Paspor di Kantor Imigrasi Jakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( ROSA RUTH B.M TAMBUNAN)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : QUROTA AINI

Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
No KTP DKI : 3171084807950003
menikah baik secara adat/agama maupun negara dan belum bekerja. Surat pernyataan ini saya buat
untuk persyaratan ke Bazis.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(QUROTA AINI)
SURAT PERNYATAAN
Nama : BUJANG
Tempat/ Tgl. Lahir : B. Tinggi, 07 Januari 1958
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080701580008
Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwa nama BUJANG di KTP dengan NIK

3171080701580008 dan KK No. 3171081101130002 dengan Nama UJANG AM di Buku Nikah
No. 1674/54/III/1998 adalah Orang yang sama. Surat pernyataan ini saya buat untuk membuat
Paspor di Kantor Imigrasi Jakarta.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( BUJANG)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama :
JenisKelamin :
Agama :
Pekerjaan :
No KTP DKI :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa suami saya yang

bernama........................................................ Bin .......................................................telah pergi
meninggalkan kediaman bersama sejak Bulan ............................ Tahun ................. Sampai saat ini
dan sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti di wilayah Republik Indonesia
(GHOIB). Pernyataan ini saya buat untuk mengurus perceraian saya di Pengadilan Agama Jakarta
Pusat.
Jakarta,.............................. 2015
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( .........................................)
Mengetahui
Ketua RT .......... Ketua RW ...........
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MUHAMMAD REZA NUGRAHA

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
No KTP DKI : 31710804019610001

menikah baik secara adat/agama maupun negara. Surat pernyataan ini saya buat untuk melamar
Akpol.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(MUHAMMAD REZA NUGRAHA)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
No KTP DKI :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa ..................................saya yang

bernama............................sampai saat ini berdomisili di
alamat ............................................................................................................. Surat pernyataan ini saya
buat untuk ....................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengans ebenar-benarnya. Jika surat pernyataan ini
Jakarta,.............................
Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( ....................................)
Mengetahui
Ketua RT ........ Ketua RW .........
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : TASRIAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 14 Juni 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : I.R.T
No KTP DKI : 3171085406681001
Alamat : JlGalur Selatan RT.004/02KelGalurKecJoharBaru
Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwasuamisaya yang

bernamaZAMALLUDINtelah meninggal dunia tanggal 07 April 2006 di Jakarta sehingga anak
saya yang bernama RISKA PUTRI PERTIWI dan RETNO WULAN SARI menjadi anak yatim.
Jakarta,23 Maret 2015

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( TASRIAH)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN

Nama : TUTI HARTATI
Tempat/ Tgl. Lahir : Tegal, 15 April 1973
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085504730008
Alamat : Jl. Rawa Tengah RT.009/06KelGalurKecJoharBaru
Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwasuamisaya yang bernamaMOCH

SOLEH BIN M. ALItelah pergi meninggalkan kediaman bersama sejak Tahun 2013. Sampai saat
ini dan sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti di wilayah Republik Indonesia
(GHOIB). Pernyataan ini saya buat untuk mengurus perceraian saya di Pengadilan Agama Jakarta
Pusat.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
( TUTI HARTATI)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : NURTININGSIH
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086909740004
Alamat : Jl. Rawa Tengah RT.007/04KelGalur,KecJoharBaru
Denganinimenyatakandengansebenar-benarnya bahwasuamisaya yang bernamaOTIM BIN

MIRANtelah pergi meninggalkan kediaman bersama sejak tahun 2005. Sampai saat ini dan
sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti di wilayah Republik Indonesia (GHOIB).
Pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan mengurus paspor di Kantor Imigrasi.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(NURTININGSIH)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ADI ROHIMAN

JenisKelamin : Laki - laki
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171080511800010
dan tidak memiliki rumah. Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan mengajukan perumahan
di Cikarang.

Yang Menyatakan
materai .
Rp 6.000
(ADI ROHIMAN)
Mengetahui
(...................................) (............................................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : IDA ZUBAEDAH

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086906560002
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya IDA ZUBAEDAH yang
tertera KTP NIK 3171086906560002 yang nama ayah ABD FATAH seperti yang tertera KK No.
3171080901096306 dengan IDAH DJUBAIDAH yang nama ayah ABD FATAH ROZALI seperti
yang tertera di Surat Nikah Nomor 18/18/1975 tanggal 3 Januari 1975 adalah satu orang dan saya
memilih untuk mengunakan data saya di KTP dan KK. Surat pernyataan ini untuk keperluan
pengurusan passpor di Kantor Imigrasi Jakarta.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(IDA ZUBAEDAH)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT KUASA
Nama :
NIK (No. KTP) :
Alamat :
No. Telp :
Memberikan kuasa kepada :
Nama :
NIK (No. KTP) :
Alamat :
No. Telp :
Untuk mengurus……………………………………………………………………… di Kelurahan Galur.

Demikian surat kuasa ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan dengan ini saya
menyatakan dan mengetahui bahwa dalam pengurusan administrasi di Kelurahan Galur tidak dipungut biaya
apapun.
Jakarta,
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
(Materai 6000)
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN
Nama : SOLEHA
Tempat/ Tgl. Lahir : Kuningan, 01-02-1949
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171084102490001
Alamat : Kp. Rawa Tengah No.3 RT 011 RW 005
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya SOLEHA seperti yang tertera
KTP NIK 3171084102490001 dan KK No. 3171081506121004 dengan EHA SOLEHA seperti
yang tertera di Surat Nikah tanggal 05 Desember 1970 adalah satu orang dan saya akan memilih
mengunakan data yang di KTP dan KK. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Balik
Nama Sertifikat Hak Milik di BPN
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(SOLEHA)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : FRANKY XAVERIUS

Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171080607620001
Alamat : Jl. Biduri RT 001 RW 003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya FRANKY XAVERIUS yang
nama seperti yang tertera KTP NIK 3171080607620001 dan KK No. 3171081001091485 dengan
FRANKY seperti yang tertera di STNK No.07443620 dan SKPD No. AG 4518324 adalah satu
orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan di Samsat Jakarta.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(FRANKY XAVERIUS)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : AININ
Agama : Islam
No KTP DKI : 3171086812570006
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya AININ Tempat Tanggal Lahir
Jakarta, 28 Desember 1957 seperti yang tertera KTP NIK 3171086812570006 dan KK No.
3171080901097062 dengan AININ Tempat Tanggal Lahir Jakarta, 03 Juli 1957 seperti yang
tertera di Surat Nikah Nomor 1124/35/II/1981 tanggal 09 Febuari 1981 dan Ijasah No. IX Bb No.
18458 adalah satu orang dan saya akan memilih mengunakan data yang tertera di KTP dan KK.
Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan passpor di Kantor Imigrasi Jakarta.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(AININ)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MARIANA GASYIRIN

Agama : Kristen
No KTP DKI : 3171084111650001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya MARIANA GASYIRIN
seperti yang tertera KTP NIK 3171084111650001 dan KK No. 3171080901098810 dengan
MARIANA GASJIRIN yang tertera di Akte Kelahiran Nomor 9556/1965 dan Akta Perkawinan
No17/I/1993 adalah satu orang dan saya akan memilih mengunakan data yang tertera di KTP dan
KK. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Administrasi di Bank.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MARIANA GASYIRIN)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : NURLAELA
Tempat/ Tgl. Lahir : Brebes, 30 November 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus RumahTangga
No KTP DKI : 3171087011600001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya NURLAELA yang nama ayah
Dasman seperti yang tertera KK No. 3171081001092590 dengan NURLAELAH yang nama ayah
Saryono seperti yang tertera di Surat Nikah Nomor 817/843/1976 tanggal 22 Oktober 1976 adalah
satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Administrasi di Kantor Urusan Agama
Brebes.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(NURLAELA)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : HERRY HASMI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3276011702610005
Alamat : Ratujaya RT 003 RW006
Kelurahan Ratujaya, Kecamatan Cipayung
Kota Depok Provinsi Jawa Barat
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya HERRY HASMI seperti yang
tertera NIK 3276011702610005 dengan HERI HASMI yang tertera di KK No 3171082801131013
adalah satu orang dan saya akan menggunakan nama sesuai KTP untuk di Surat Pengantar Nikah
anak saya yang bernama Ariyani Hasmi. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Surat
Pengantar Nikah di Kantor Kelurahan Galur.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(HERRY HASMI)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : NILZA
Tempat/ Tgl. Lahir : Bangka, 23 September 1963
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus RumahTangga
No KTP DKI : 3171086309631001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya NILZA seperti yang tertera
pada
KTP NIK 3171086309631001, KK No. 3171082009111008 dan Surat Nikah No.
244/01/XI/89 dengan NELZA seperti yang tertera di Sertifikat Hak Milik No 179 adalah satu orang.
Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan Administrasi Balik Nama Sertifikat di BPN.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(NILZA)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MEGA RAHMAWATHI

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171085910880001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya MEGA RAHMAWATHI
nama ibu Maryanah seperti yang tertera pada di KTP NIK 3171085910880001, KK No.
3171081706111020 dan yang tertera di Akta Kelahiran No. 9605/JP/1998 atas nama MEGA
RAHMAWATI nama ibu Maryamah adalah satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan
pengurusan surat keterangan ahli waris dan pensiun.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MEGA RAHMAWATHI)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : MUHAMAD ADAM

Agama : Islam
No KTP DKI : 3171081906950001
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya MUHAMAD ADAM nama
ibu Maryanah seperti yang tertera pada KK No. 3171080204180002 dan yang tertera di Akta
Kelahiran No. 5713/U/JP/1995 atas nama MUHAMAD ADAM nama ibu Nanah Maryanah adalah
satu orang. Surat pernyataan ini untuk keperluan pengurusan surat keterangan ahli waris dan
pensiun.
Yang menyatakan
Saksi-saksi:
Materai 6000
1. ...............................(……………..)
(MUHAMAD ADAM)
2. ................................(…………….)
(……………………) (…………………….)

Blanko Surat Pernyataan Umum Kelurahan Satu Orang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Surat Pernyataan Umum Kelurahan Satu Orang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Ketua RW…. Ketua RT….

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ASTRI SUCI RAHMAWATI

2. ................................(……….…….) (ASTRI SUCI RAHMAWATI)

Ketua RW 005 Ketua RT 005

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Ketua RW 006 Ketua RT 003

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Ketua RW ……… Ketua RT ………

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SAIFUL RAHMAN

2. ................................(…………….) (SAIFUL RAHMAN)

Ketua RW 001 Ketua RT 014

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Ketua RW 005 Ketua RT 007

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

2. ................................(…………….) (N. WARKINI)

Ketua RW 005 Ketua RT 014

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MAYA SAFIRA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

2. ................................(…………….) (MAYA SAFIRA)

Ketua RW 005 Ketua RT 005

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

2. ................................(…………….) (OE OEMIYATI)

Ketua RW 006 Ketua RT 004

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : BAWON SUSIANTI

2. ................................(…………….) (BAWON SUSIANTI)

Ketua RW 004 Ketua RT 013

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

Ketua RW 005 Ketua RT 005

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : USMAN M ALAMUDIN

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

Ketua RW 006 Ketua RT 001

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SRI MUNAH

Ketua RW 005 Ketua RT 001

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MOHAMMAD USMAN. SH

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

(MOHAMMAD USMAN. SH)

Ketua RW 006 Ketua RT 001

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RUTH LASMA MILAN S

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

(RUTH LASMA MILAN S)

Ketua RW 004 Ketua RT 011

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUSILAWATI SASTRAWINATA

Ketua RW 003 Ketua RT 001

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SALIM KUSNADI

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Ketua RW 001 Ketua RT 005

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : INDRA AGUS SETIAJI R

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :