FORMULIR PERMINTAAN KEMBALI

Yth. Kepala KPP………………..

……………………………………………
……………………………………………(1)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: (2)

Nama : …………………………………………………………………………………..
NPWP : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..

dengan ini mengajukan permohonan permintaan kembali: (3)

Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak

Surat Keterangan Terdaftar

Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak,

atas nama Wajib Pajak: (4)

Nama : …………………………………………………………………………………..
NPWP : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..

Adapun alasan permintaan kembali tersebut adalah: (5)

1. …………………………………………………………..
2. ………………………………………………………….
3. …………………………………………………………..dst

Untuk itu bersama ini saya lampirkan:(6)

fotokopi KTP

fotokopi akta pendirian atau dokumen pendirian dan perubahannya

……………

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

………………….,………………………….(7)
Pemohon

……………………………………(8)