SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 03 Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan / Jabatan :
Hubungan dengan Narapidana :
No. Handphone :
Alamat :

Adalah sebagai Penjamin dari Narapidana :

Nama : Asep Sopyan Bin Suhada
Umur : Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Klas IIA Muara Beliti

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila Narapidana tersebut diberikan izin
Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/ Cuti Menjelang Bebas/ Cuti Bersyarat*),
Narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan atau tidak melakukan
perbuatan melanggar hukum lagi, dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi Narapidana yang
bersangkutan selama mengikuti program Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat/ Cuti
Menjelang Bebas/ Cuti Bersyarat*).

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhya untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Beliti, .............................2022

PENJAMIN,
Materai 10.000 dan ttd

…………………………………………..
Mengetahui:

KEPALA LAPAS LURAH/ KEPALA DESA*)

NARKOTIKA KLAS IIA MUARA BELITI, ........................................,
ttd dan stempel

RUDIK ERMINANTO ......................................

NIP. 19650825 198811 1 001 .............................................

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA
Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 03 Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asep Sopyan Bin Suhada
Umur / JenisKelamin : Tahun / Laki - Laki
Agama / Kewarganegaraan : Islam / Indonesia
Perkara / Pasal : Narkotika /
Pidana :
Nama Penjamin :
Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Klas IIA
Lubuklinggau, dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak
manapun :

1. Selama proses pengusulan Asimilasi / Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas /

Cuti Bersyarat*), saya akan tetap mengikuti program pembinaan dan tetap bekerja
sebagaimana mestinya;
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji
tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum;

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan
yang sama dan / atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut
diatas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan Asimilasi /
Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat dan / atau pencabutan surat
keputusan Asimilasi / Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri
saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Asimilasi /
Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat*).

Muara Beliti, ..................................2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai 10.000 dan ttd

Asep Sopyan Bin Suhada

NO. REG. : B. /

Mengetahui :

KEPALA LAPAS LURAH/ KEPALA DESA*)

NARKOTIKA KLAS IIA MUARA BELITI, ..........................................,

ttd dan stempel

RUDIK ERMINANTO ......................................

NIP. 19650825 198811 1 001 .............................................

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I
KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN
LAPAS NARKOTIKA KELAS IIA MUARA BELITI
Jl. Lintas Sumatera KM. 19 No. 01 Muara Beliti Kab. Musi Rawas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Telpon / Handphone :
Hubungan Keluarga :
Alamat :

Dalam hal ini sebagai penjamin Narapidana :

Nama : Asep Sopyan Bin Suhada
Umur : Tahun
Alamat : Lapas Narkotika Klas IIA Muara Beliti

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tidak pernah di pungut biaya dalam

pengurusan Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat*) atas nama
Narapidana yang tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Beliti, .........................2022

Warga Binaan Lapas Narkotika, Penjamin,

Asep Sopyan Bin Suhada ……………………………..

*) Coret yang tidak perlu