KMA No.

477 Tahun 2004 *) nama lengkap

Model N-6 KMA No. 477 Tahun 2004
Model N-6
KANTOR DESA / KELURAHAN : MUARACIUJUNG TIMUR
KECAMATAN : RANGKASBITUNG KANTOR DESA / KELURAHAN : ……………………………..
KABUPATEN / KOTA : LEBAK KECAMATAN : ……………………………..
KABUPATEN / KOTA : ……………………………..
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
Nomor : 474.2/ /III/2020 SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama Lengkap dan Alias : AI SUNDARI Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Bin / Binti :- I. 1. Nama Lengkap dan Alias : .........................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Lebak, 24-04-1980 2. Bin / Binti : .........................................................................
4. Warga Negara : Indonesia 3. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
5. Agama : Islam 4. Warga Negara : .........................................................................
6. Pekerjaan Terakhir : Mengurus Rumah Tangga 5. Agama : .........................................................................
7. Tempat Tinggal Terakhir : Kp.Pasir Bedeng RT.003 RW.006 6. Pekerjaan Terakhir : .........................................................................
telah meninggal dunia pada tanggal : 06-11-2009 7. Tempat Tinggal Terakhir : .........................................................................
di : Rangkasbitung telah meninggal dunia pada tanggal : .........................................................................
di : .........................................................................

II. 1. Nama Lengkap dan Alias : WAGIMIN II. 1. Nama Lengkap dan Alias : .........................................................................
2. Bin / Binti : Wongso Ikromo (alm) 2. Bin / Binti : .........................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Lebak, 06-11-1974 3. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
4. Warga Negara : Indonesia 4. Warga Negara : .........................................................................
5. Agama : Islam 5. Agama : .........................................................................
6. Pekerjaan Terakhir : Wiraswasta 6. Pekerjaan Terakhir : .........................................................................
7. Tempat Tinggal Terakhir : Kp.Pasir Bedeng RT.003 RW.006 7. Tempat Tinggal Terakhir : .........................................................................
adalah Suami orang yang telah meninggal tersebut di atas. adalah suami / istri orang yang telah meninggal tersebut di atas.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya. dipergunakan seperlunya.

Rangkasbitung, 16-03-2020 ……………………., ………………..… 20……

Lurah Muaraciujung Timur Kepala Desa / Lurah

……………………..