Lampiran 7 PMA No.

298 Tahun 2003

-Pasal 5 Ayat (1)
Model N1
KANTOR DESA : LABURAN
KECAMATAN : KELUMPANG HULU
KABUPATEN : KOTABARU

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor: 472.21/004/SKN-DMKR

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor KTP/NIK :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat Tanggal Lahir :
5. Warga Negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Tinggal :
9. Bin/Binti :
10. Status Perkawinan
a. Jika Pria, Terangkan Jejaka, :
duda atau beristri
b. Jika Wanita, Terangkan :
Perawan atau Janda
11. Nama Istri/Suami Terdahulu :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

laburan, Januari 2019

KEPALA DESA LABURAN

SYARIFUDDIN

*) Nama Terang
 Lampiran 8 PMA No. 298 Tahun 2003
-Pasal 8 Ayat (1) huruf b
Model N2
KANTOR DESA : LABURAN
KECAMATAN : KELUMPANG HULU
KABUPATEN : KOTABARU

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor KTP/NIK :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Warga Negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Tinggal :

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor KTP/NIK :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Warga Negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Tinggal :

Dengan seorang wanita :

III. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor KTP/NIK :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Warga Negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Tinggal :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

laburan, Januari 2019

KEPALA DESA LABURAN

SYARIFUDDIN

*) Nama Terang
 Lampiran 9 PMA No. 2 Tahun 1990
-Pasal 8 Ayat (1) huruf b
Model N3

SURAT PERSETUJUAN KEDUA MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat Tinggal :

II. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Binti :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

1. Calon Suami 2. Calon Istri

___________________ ____________________
 Lampiran 10 KMA No. 298 Tahun 2003
-Pasal 8 Ayat (1) huruf d
Model N4
KANTOR DESA : LABURAN
KECAMATAN : KELUMPANG HULU
KABUPATEN : KOTABARU

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor KTP/NIK :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Warga Negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Tinggal :

II. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor KTP/NIK :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Warga Negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Tinggal :

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

III. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor KTP/NIK :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Warga Negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Tinggal :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

laburan, Januari 2019

KEPALA DESA LABURAN

SYARIFUDDIN

*) Nama Terang
 Lampiran 11 PMA No. 2 Tahun 1990
-Pasal 8 Ayat (1) huruf d
Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat Tinggal :

II. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat Tinggal :

Adalah Ayah kandung dan Ibu Kandung dari :

III. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat Tinggal :

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

III. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat Tinggal :

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
Juga dan untuk dipergunakan seperlunya
laburan, Januari 2019
1. AYAH 2. IBU

____________________ ____________________

*) Nama Terang
 Lampiran 13 PMA No. 2 Tahun 1990
-Pasal 6 Ayat (2)
Model N7

laburan, Januari 2019

Lampiran : 9 Lembar
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah
Kepada Yth.
Pegawai Pencatat Nikah Pada
KUA Kecamatan/Pembantu PPN
di-
Tempat

Assalaamu’alaikum wr.wb

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
antara …………….. dengan ………………… pada hari………….Tanggal
………………… dengan mas kawin dibayar Tunai bertempat di ………………………………..

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah Model N1
2. Surat Keterangan Asal-usul Model N2
3. Surat Keterangan Mempelai Model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua Model N4
5. Surat Izin Orang Tua Model N5
6. Fotokopi Kartu Keluarga
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
Fotokopi Ijazah

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan per-undang-
undangan yang berlaku.Wassalam.

Diterima tanggal……………… Yang Memberitahukan,

PPN/Pembantu PPN Calon mempelai/wali/wakil wali

………………………. ……………………….
 SURAT PENGANTAR NIKAH
DESA LABURAN

KECAMATAN KELUMPANG HULU

KABUPATEN KOTABARU
TAHUN 2019

SURAT PERNYATAAN
 Pada hari ini ___________ tanggal ______________ tahun _______ saya yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama Lengkap dan Alias :

Nomor KTP/NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Dengan ini membuat pernyataan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa saya
*(belum / sudah) pernah menikah dan tidak terkait suatu pertunangan.

Jika ada tuntutan dibelakang hari nanti disebabkan oleh pernyataan saya ini palsu maka
saya bersedia dituntut dan dihukum sesuai dengan Undang-undang dan peraturan yang berlaku
tanpa melibatkan siapapun juga dan bersedia dituntut oleh Pejabat Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dimana perlu.

laburan, Januari 2019

DIKETAHUI ORANGTUA/WALI SAYA YANG MEMBUAT PERNYATAAN

……………………… ……………….

KEPALA DESA LABURAN KETUA RT

SYARIFUDDIN ………………

*) Coret yang tidak perlu