SURAT PERNYATAAN HAK ASUH ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :

1. Nama Suami :
Alamat :
Pekerjaan :

2. Nama Istri :
Alamat :
Pekerjaan :

Selanjutnya disebut PIHAK I (Pertama)

1. Nama Suami :

Alamat :
Pekerjaan :

2. Nama Istri :
Alamat :
Pekerjaan :
Selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA)
Kami PIHAK KEDUA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Yang disertai penyerahan pengalihan hak asuh dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada
PIHAK PERTAMA, yang selanjutnya agar dapat diasuh selayaknya oleh PIHAK PERTAMA.
Surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Medan, 2022

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

1. (…………………….) 2. (…………………….)

SAKSI PIHAK PERTAMA SAKSI PIHAK KEDUA

1. ____________________ 1. ____________________

2. ____________________ 2. ____________________