- 30 - F 1.

02

FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

I DATA PEMOHON:
1. NAMA LENGKAP :

2. No. Induk Kependudukan :

3. Nomor Kartu Keluarga :

II JENIS PERMOHONAN:
I KARTU KELUARG II KTP-el III KARTU IDENT IV PERUBAHAN DA
A ITAS ANAK TA
A BARU A BARU A BARU A KK
1 Membentuk Keluarga
Baru
2 Penggantian Kepala B PINDAH DATANG B HILANG / RUS B KTP-el
Keluarga AK
3 Pisah KK 1 Hilang
4 Pindah Datang C HILANG / RUSAK 2 Rusak C KIA
5 WNI dan LN karena 1 Hilang Melampirkan:
Pindah 1 Formulir Peru
bahan Data; da
6 Rentan Adminduk 2 Rusak C Perpanjangan IT
n
AP
2 Bukti Perubah
B PERUBAHAN DAT an Data
A
1 Menumpang dalam K D PERPANJANGAN ITA D Lainnya
K P
2 Peristiwa Penting
3 Perubahan elemen dat E PERUBAHAN STATUS
a yang tercantum dala KEWARGANEGARAA
m KK N
C HILANG / RUSAK F LUAR DOMISILI
1 Hilang
2 Rusak G TRANSMIGRASI

III PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN :

IVO KK asli / Fc.Kartu Keluarga (KK) / KK O Surat keterangan / bukti perubahan Peristiwa Kependuduka
Lama / KK Rusak *); n dan Peristiwa Penting;
O Buku nikah / kutipan akta perkawinan *); O SPTJM Perkawinan / Perceraian Belum Tercatat;
O KTP el Orang Tua / Wali *);
O Kutipan akta perceraian; O Akta Kelahiran / Akta Kematian *);
O Surat Pernyataan Belum Memiliki O Surat pernyataan penyebab terjadinya hilang atau rusak
Dokumen Kependudukan (F.1.04);
O Surat Keterangan Pindah dalam 1 (satu) O Surat Keterangan Pindah LN dari Perwakilan RI;
wilayah NKRI; O Hasil Keputusan Sidang Pengadilan Negeri / Agama;
O KTP-el / KTP el Rusak / KIA Rusak *) ; O Surat pernyataan bersedia menerima sebagai anggota kelua
rga;
O Dokumen Perjalanan; O Surat kuasa pengasuhan anak dari orang tua / wali;
O Surat keterangan kehilangan dari kepolisi O Kartu izin tinggal tetap (KITAP).
an;
Boyolali, ……….. 20…..
Petugas, Pemohon,

( ………………………. ) (…………………….)

Keterangan :
*) Centang / lingkari bukti pendukung sesuai dengan pengajuan pendaftaran dokumen kependudukan
dan coret yang tidak diperlukan.
 - 31 -

Petunjuk Pengisian F-1.02

FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

I. 1. Nama Lengkap : Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahir
an atau sesuai dengan nama pemberian orang tua
(nama lengkap pemohon yang mengajukan)
2. No. Induk Kependudukan : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NI
K)
3. Nomor Kartu Keluarga : Diisi dengan nomor KK
II. Jenis Permohonan : Dibulatkan sesuai dengan peristiwa kependudukan yan
g akan diajukan. Anda dapat memilih lebih dari satu je
nis permohonan
III. Persyaratan yang dilampirkan : Diberi tanda centang (√) pada kolom yang sesuai deng
an persyaratan yang dilampirkan