F-1.

16
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 6 5 K A L I M A N T A N U T A R A
PEMERINTAH KABUPATEN : 0 5 N U N U K A N
KECAMATAN : 1 2 S E B A T I K T E N G A H
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 3 A J I K U N I N G

1. Nama Lengkap Pemohon

2. NIK Pemohon

3. Nama Kepala Keluarga

4. No. KK

5. Alamat RT: RW:

a. Desa/Keluarga b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota N U N U K A N d. Propinsi K A L I M A N T A N U T A R A

Kode Pos Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama

7. No. KK Lama

8. Alamat Keluarga Lama RT: RW:

a. Desa/Keluarga b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota N U N U K A N d. Propinsi K A L I M A N T A N U T A R A
Kode Pos Telepon
9. Alasan Permohonan 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan) 3. Lainnya
2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)

10. Jumlah Anggota Keluarga orang

11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota keluarga saja)
No. NIK Nama Lengkap SHDK**)

……………………………, ……………………………………………………………………

Mengetahui : Pemohon,

Camat Kepala Desa/Lurah

(………………………………………………………………) (…………………………………………………… (………………………………………………………..)

NIP…………………………….. NIP…………………………………

Tanggal Pemasukan Data

Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas