PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

KECAMATAN JEKAN RAYA

KELURAHAN PALANGKA
JL. Rinjani No. 20 Telp. (0536) 3238554 Palangka Raya

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 419/Skd/Pem/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Palangka, Kecamatan Jekan Raya Kota Palangka Raya, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : JERY IRWANDI
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tanggal Lahir : LAWANG URU, 06-01-1998
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : PEKERJAAN LAINNYA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat Asal : JL. LINTAS PALANGKA RAYA – KUALA KURUN
NIK KTP : 6211040601980002

Adalah benar Berdomisili di :

Alamat Domisili : JL. MENDAWAI

RT/RW : 008 / 007
Kelurahan : PALANGKA
Kecamatan : JEKAN RAYA
Kabupaten Kota : PALANGKA RAYA
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Demikian surat domisili ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada Tanggal : 23 Juni 2023

LURAH PALANGKA,

AKHMAD SUSANTO
Pembina
NIP. 19790801 199810 2 001