PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

KECAMATAN JEKAN RAYA

KELURAHAN PALANGKA
Jalan : Rinjani, No 20 Telp. (0536) 3238554 Palangka Raya

SURAT KETERANGAN
Nomor :148/ /Sekre-Plk/I/2022

Berdasarkan permohonan tanggal 6 Desember 2022 perihal Surat Keterangan

Hubungan Keluarga maka yang bertanda di bawah ini Lurah Palangka Kecamatan Jekan

Raya Kota Palangka Raya dengan menerangkan bahwa :

Nama : SAFITRI WIDYA

NIK : 6271035910960001
Tempat/tanggal lahir : Palangka Raya, 19-10-1996
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. Anoi Ujung RT/RW : 004/007

benar memiiki hubungan keluarga dengan :

Nama : NOR MUHAMMAD PARIANSYAH

NIK : 6271031907960006
Tempat/tanggal lahir : Kuala Kapuas, 1-07-1996
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Jl. Anoi Ujung RT/RW : 004/007

Sebagai isteri sah berdasarkan Kartu Keluarga No.6271030209210001 tanggal 10-09-2021.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 07 Januari 2022

LURAH PALANGKA,

AKHMAT SUSANTO
NIP. 19650323 198803 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
KECAMATAN JEKAN RAYA
KELURAHAN PALANGKA
Jl. Rinjani No. 20 Telp. ( 0536 ) 3238554 email : palangkajkr01@gmail.com
Palangka Raya

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /Sekre-Plk/I/2022

Berdasarkan Surat Pernyataan an. YATTRIN SALOMO tanggal 14 Januari 2022 yang
bertanda tangan dibawah ini Lurah Palangka menerangkan :

Nama : YATTRIN SALOMO

NIK : 6271032809580001
Tempat tanggal lahir : Tumbang Habaon, 28-09-1968
Alamat : JL. Borneo No.3 RT.007/RW.017

dengan singkat silsilah keluarga YATTRIN SALOMO merupakan adik kandung dari
THAMRIN SALOMO suami dari TONI adik kandung dari isteri MURI yang mana MURI
adalah adik kandung ibu KRISWANDI keponakan YATTRIN SALOMO.
Ibu KRISWANDI adalah menantu dari :

Nama : NOMEL SUJAD LAMBUNG, SH

NIK : 6271030401430002
Tempat tanggal lahir : Sei Kayu, 04-01-1943
Alamat : JL. Garuda XI No.33 RT.003/RW.022

Dengan keterangan singkat diatas maka YATTRIN SALOMO merupakan bagian keluarga
dari NOMEL SUJAD LAMBUNG, SH.

Demikian keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 17 Januari 2022

LURAH PALANGKA,

AKHMAT SUSANTO
NIP. 19650323 198802 1001