PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

KELURAHAN MERDEKA
KECAMATAN SIANTAR TIMUR
JALAN PERWIRA No.181, PEMATANGSIANTAR - 21135

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

Nomor : 470 / 513 / Mdk-XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Merdeka Kecamatan Siantar Timur Pemerintah
Kota Pematangsiantar, menerangkan bahwa :

Nama : Riris Fitnah Uly Rumahorbo

Tempat, Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 10 Agustus 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter
Tempat Tinggal : Jl. Linggarjati No.55, RT 008 RW003
Kel. Merdeka, Kec. Siantar Timur, Pematangsiantar

Nama tersebut diatas benar-benar adalah warga penduduk desa kami dan menurut catatan
yang ada serta pengetahuan kami nama tersebut diatas, hingga sekarang belum pernah
Nikah/Kawin.

SURAT KETERANGAN INI KAMI BUAT UNTUK KEPERLUAN

Melengkapi persyaratan pernikahan di Kesatuan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang berwajib
mengetahui, serta dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Pematangsiantar, 06 Nopember 2017

CAMAT SIANTAR TIMUR LURAH MERDEKA
Kecamatan Siantar Timur

ROBERT SITANGGANG, S.STP JAN RIDWAN SARAGIH, SH

NIP. 19810713 2000121001 NIP.: 19661028 198602 1004

Mengetahui :
KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN SIANTAR TIMUR

SYAHRIL, S.Sos.I
NIP : 19661230 198703 1002