Lampiran 5 PMA No.

2 Tahun 1990
Pasal 8 Ayat (1) Huruf a

Model N2

KELURAHAN : MERDEKA
KECAMATAN : SIANTAR TIMUR
KOTA : PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 470/ 513 / Mdk-XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan aliasnya : RIRIS FITNAH ULY RUMAHORBO

2. Tempat dan tanggal lahir : Pematangsiantar, 10 Agustus 1988
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Dokter
6. Tempat tinggal : Jl. Linggarjati No.55, RT 008 RW003
Kel. Merdeka, Kec. Siantar Timur, Pematangsiantar
7. Tanda-tanda istimewa : -

Adalah benar anak dari pernikahan seorang laki-laki :

1. Nama lengkap dan aliasnya : Yahya Saragi Rumahorbo

2. Tempat dan tanggal lahir : Tigaras, 12 Maret 1954
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Jl. Linggarjati No.55, RT 008 RW003
Kel. Merdeka, Kec. Siantar Timur, Pematangsiantar
7. Tanda-tanda istimewa : -

Dengan seorang perempuan :

1. Nama lengkap dan aliasnya : Maniur Sinaga (Alm)

2. Tempat dan tanggal lahir : -
3. Kewarganegaraan : -
4. Agama : -
5. Pekerjaan : -
6. Tempat tinggal : -
7. Tanda-tanda istimewa : -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan dimana perlu.

Mengetahui : Pematangsiantar, 06 Nopember 2017

CAMAT SIANTAR TIMUR LURAH MERDEKA
Kecamatan Siantar Timur

ROBERT SITANGGANG, S.STP JAN RIDWAN SARAGIH, SH

NIP. 19810713 2000121001 NIP.: 19661028 198602 1004