DAFTAR KELUARGA DAN ANAK

No. Pemeriksaan daftar gaji....................................................................... Tahun Dinas........................................

(untuk mendapat pembayaran tunjangan kemahalan penuh dan tunjangan anak serta untuk menentukan jumlah potongan keluarga sewaktu menetapkan besarnya pajak peraluhan)
Yang bertanda tangan di bawah ini : drg. RIRIS FITNAH ULY RUMAHORBO (1) Pekerjaan: PNS, Lahir pada tanggal 10 Agustus 1988, bekerja pada kantor jabatan: Dinas
Kesehatan Kabupaten Simalungun, di Puskesmas Bandar Huluan (tempat kedudukan) Menerangkan dengan sesungguhnya:
1. Bahwa ia kawin sah dengan PIKI PADLI ROMADAN (2) di Pematangsiantar Lahir pada tanggal 15 April 1990
2. Bahwa ia mempunyai anak kandung/anak tiri/anak angkat sebagai yang disebut di bawah ini: .... orang: diantaranya anak-anak ada... orang yang berumur.... tahun
3. Bahwa anak itu tidak/ belum pernah kawin dan adalah sepenuhnya menjadi tanggungannya.

Nama anak dan tanggungan lainnya Tempat tinggal sekarang Tanggal dan Tahun Kelahiran Keterangan pertalian keluarga Pelajar yang tersebut dibawah Keterangan dll (4)
(3) ini hanya untuk anak yang
berumur 21 tahun lebih

Keterangan: Kebenaran dari keterangan ini Kebenaran dari keterangan ini Kebenaran dari keterangan ini Kebenaran dari keterangan ini

(7) Nama dan nama kecil telah diperiksa/diteliti Telah diperiksa/diteliti Telah diperiksa/diteliti Telah diperiksa/diteliti dengan sebenarnya
(8) Nama isteri yang menerbitkan hak Pematangsiantar, Tgl / /2018 Pematangsiantar, Tgl / /2018 Bandar Huluan, Tgl / /2018 diperbuat untuk lembar I,II,III
Karena peraturan ini Camat Siantar Timur Lurah Merdeka Kepala Puskesmas Bandar Huluan Pematangsiantar Tgl / /2018
(9) Nama dan anak kecil dari keluarganya
(10) ruangan ini juga dipergunakan untuk
catatan tentang perubahan (mutase)
dalam keluarga
(11) tempat kedudukan pegawai yang
bersangkutan
(12) tanda tangan atau cap jari
Robert Sitanggang, S.STP Jan Ridwan Saragih, SH dr. Elisabeth drg. Riris Fitnah Uly Rumahorbo
NIP: 198107132000121001 NIP:196610281986021004 NIP: 198008092010012025 NIP: 198808102014112001