Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 7 PMA No.

2 Tahun 1990
Pasal 3

Model N1

KELURAHAN : MERDEKA
KECAMATAN : SIANTAR TIMUR
KOTA : PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN UNTUK KAWIN


Nomor : 470/ 513 / Mdk-XI / 2017

1. Nama lengkap dan aslinya : RIRIS FITNAH ULY RUMAHORBO


2. Laki-laki/Perempuan : Perempuan
3. Tanggal lahir/umur : 10 Agustus 1988 / 29 Tahun
4. Tempat Lahir : Pematangsiantar
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Dokter
7. Tempat Tinggal : Jl. Linggarjati No.55, RT 008 RW 003
Kel. Merdeka, Kec. Siantar Timur, Pematangsiantar
8. Nama Orang Tua (Bin/Binti) : Yahya Saragi Rumahorbo/ Alm. Maniur Sinaga
9. Tanda-tanda istimewa : -
10. Perawan/Janda : Perawan
11. Nama Istri/Suami terdahulu : -

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan dimana perlu.

Pematangsiantar, 06 Nopember 2017


LURAH MERDEKA
Kecamatan Siantar Timur

JAN RIDWAN SARAGIH, SH


NIP.: 19661028 198602 1004

Anda mungkin juga menyukai