Lampiran 10 PMA No.

2 Tahun 1990
Pasal 8 Ayat (1) Huruf c

Model N4

KELURAHAN : MERDEKA
KECAMATAN : SIANTAR TIMUR
KOTA : PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 470/ 513 / Mdk-XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama : Yahya Saragi Rumahorbo

2. Umur : 63 Tahun
3. Bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Jl. Linggarjati No.55, RT 008 RW 003
Kel. Merdeka, Kec. Siantar Timur, Pematangsiantar

II. 1. Nama : Maniur Sinaga (Alm)

2. Umur : -
3. Bangsa : -
4. Agama : -
5. Pekerjaan : -
6. Tempat tinggal : -

Adalah benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari Seorang :

1. Nama : RIRIS FITNAH ULY RUMAHORBO

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tanggal Lahir : 10 Agustus 1988
4. Tempat Lahir : Pematangsiantar
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Dokter
7. Tempat Tinggal : Jl. Linggarjati No.55, RT 008 RW 003
Kel. Merdeka, Kec. Siantar Timur, Pematangsiantar

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan dimana perlu.

Pematangsiantar, 06 Nopember 2017

LURAH MERDEKA
Kecamatan Siantar Timur

JAN RIDWAN SARAGIH,SH

NIP.: 19661028 198602 1004