Lampiran 1

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : BLAWE
KECAMATAN : PURWOASRI
KABUPATEN/KOTA : KEDIRI

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: 470/18/418.88.08/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Yayang Hidayatul Fitrotin Naza

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3506155310960003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 13 Oktober 1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama&PendidikanTerakhir : Islam , Diploma Empat
7. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8. Alamat : Dsn Blawe Wetan RT 04 RW 02 Ds Blawe Kec Purwoasri
Kab Kediri
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu :-
adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : Sutrisno

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3506150503740001
3. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 05 Maret 1974
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Industri
7. Alamat : Ds Blawe RT 04 RW 02 kec Purwoasri Kab Kediri
dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : Siti Anisyah

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3506154606740001
3. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 06 Juni 1974
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Ds Blawe RT 04 RW 02 kec Purwoasri Kab Kediri

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Blawe, 08 Juli 2019
Kepala Desa/Lurah

Hj. Kusnul Hidayati

Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : Fahmi Muzakki
2. Bin : Iswahyudi
3. Nomor Induk Kependudukan : 3507251404920001
4. Tempat dan tanggal lahir : Malang, 14 April 1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8. Alamat : Krajan Timur Blok G2 No 8 RT 01 RW DS Sumberporong
Kec Lawang Kab Malang

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : Yayang Hidayatul Fitrotin Naza
2. Binti : Sutrisno
3. Nomor Induk Kependudukan : 3506155310960003
4. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 13 Juli 1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8. Alamat : Dsn Blawe Wetan RT 04 RW 02 Ds Blawe Kec Purwoasri
Kab Kediri

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kediri , 08 Juli 2019

Calon Suami Calon Istri,

Fahmi Muzakki Yayang Hidayatul Fitrotin Naza

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : Sutrisno

2. Bin : Mijan
3. Nomor Induk Kependudukan : 3506155310960003
4. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 05 Maret 1974
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Industri
8. Tempat tinggal : Ds Blawe RT 04 RW 02 kec Purwoasri Kab Kediri

B. 1. Nama lengkap dan alias : Siti Anisyah

2. Binti : Maskun
3. Nomor Induk Kependudukan : 3506154606740001
4. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 06 Juni 1974
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Tempat tinggal : Ds Blawe RT 04 RW 02 kec Purwoasri Kab Kediri

adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : Yayang Hidayatul Fitrotin Naza
2. Binti : Sutrisno
3. Nomor Induk Kependudukan : 3506155310960003
4. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 13 Juli 1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8. Alamat : Dsn Blawe Wetan RT 04 RW 02 Ds Blawe Kec Purwoasri
Kab Kediri

memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : Fahmi Muzakki
2. Bin : Iswahyudi
3. Nomor Induk Kependudukan : 3507251404920001
4. Tempat dan tanggal lahir : Malang, 14 April 1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8. Alamat : Krajan Timur Blok G2 No 8 RT 01 RW DS Sumberporong
Kec Lawang Kab Malang

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Kediri , 08 Juli 2019

Ayah Ibu

( Sutrisno ) ( Siti Anisyah )

*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN WALI NIKAH
Nomor: 470/24/418.88.08/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

1. Nama ( saksi I ) : Khamim

Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 01 Juli 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds Blawe Kec Purwoasri Kab Kediri

2. Nama ( saksi II ) : Subagio

Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 01 Februari 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds Blawe Kec Purwoasri Kab Kediri
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

. Nama : Maryanto
Bin : Suyoto
Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 04 Agustus 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds Blawe RT 01 RW 02 kec Purwoasri Kab Kediri
Wali Nikah dari perempuan yang bernama :

Nama : Amillatus Sadiyah

Tempat dan tanggal lahir : Kediri 29 Mei 1997
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasisiwa
Alamat : Dsn Pengilen RT 1 RT 8 Ds Mojokerep Kec Plemahan

Hubungan Wali* : 1. Ayah Kandung 2. Kakek kandung 3. Buyut kandung

Status Kewalian*
Yang akan dinikahi oleh seorang laki-laki
4. Saudara laki-laki Kandung 5. Paman kandung
Dll . Sebutkan: ..............
:
1. Nasab
Sebab : Wali yang lebih dekat tidak ada
2. Hakim
Sebab :Walinya tersebut berada di tempat yang jauh/
Tidak diketahui tempatnya/minasifah
(tidak mempunyai wali nasab) sakit ingatan,**
Dll Sebutkan ................
:

Nama : Arifin
Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 10 Juni1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Bulupayung RT 1 RW 6 -Payungrejo-Kutorejo-Mojokerto

Blawe, 26 Oktober 2020

SAKSI I SAKSI II

Khamim Subagio

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah WALI

Hj. Kusnul Hidayati Maryanto