LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKLAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N-1
KANTOR DESA/KELURAHAN : MINDAHAN
KECAMATAN : BATEALIT
KABUPATEN/KOTA : JEPARA

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 015 /PN/VI/2020
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama : Ulil Albab

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK] : 3320050307970001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tangga llahir : Jepara,15-04-1997
5. Warganegara’an : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Ds.Mindahan Rt.03 Rw.03Kec.BatealitKab.Jepara
9. Status perkawinan
a. Laki-laki :Jejaka,Duda atau Beristri Ke. :
b. Perempuan :Perawan atau Janda : Jejaka
:
10. Nama istri/suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : Abdullah Habib

Nomor Induk Kependudukan (NIK] : 332005
Tempat dan tanggal lahir : Jepara,
Kewarganegara’an : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang kayu
Alamat : Mindahan Rt.03 Rw.03Kec.BatealitKab.Jepara
Dengan seorang wanita
Nama lengkap dan alias : Sri Hartatik
Nomor Induk Kependudukan (NIK] : 3320054606720005
Tempat dan tanggal lahir : Jepara,06-06-1972
Kewarganegara’an : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : DesaMindahanRt 03Rw 03Kec. Batealit
Kab. Jepara

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Mindahan,13 Juni 2020

Nama terang Petinggi Ds.Mindahan

ULIL ALBAB AGUS HERI PURWANTO

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKLAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N-2

Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah

Kepada Yth,
Kepala KBRI/ KJRI/ KUA Kecamatan
di Batealit

Dengan Hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami :
DIDIK PRASTYO Bin Bp.MASRIKAN dengan calon istri : SHERLY ANGGRAINI WIJAYA Binti Bp.DOSIN pada hari
KAMIS tanggal 14-03-2019 Jam 09.00 WIB Dengan maskawin Rp.200.000 bertempat di Kantor Urusan Agama (KUA)
Kec. Batealit Kab. Jepara.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Akte Kelahiran
5. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
6. Pas Foto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru dan 4x6 = 4 lembar
7. Foto Copy Ijazah terakhir

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal……………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

H.Musta’in,S.Ag.,MH. DIDIK PRASTYO

NIP:19740115 200501 1002
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKLAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : Ulil Albab
2. Bin : Abdullah Habib
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK] : 3320050307970001
4. Tempat dan tanggal lahir : Jepara,06-06-1997
5. Kewarganegara’an : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Desa Mindahan Rt.03 Rw.03Kec.BatealitKab.Jepara
II Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : Santi Arvilia
2. Binti : Ngarisan
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK] : 3320045405970002
4. Tempat dan tanggal lahir : Jepara,14-05-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Ds.PelangRt.01Rw 02Kec.MayongKab.Jepara

Menyatakan dengansesungguhnyabahwaatasdasarsukarela, dengankesadaransendiri,

tanpapaksaandarisiapapunjuga, setujuuntukmelangsungkanpernikahan.

Demikiansuratpersetujuaninidibuatuntukdigunakanseperlunya.

Mindahan,13 Juni 2019

I.CalonSuami II. CalonIstri

Ulil Albab Santi Arvilia

LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKLAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N-4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawahini :

A 1. Namalengkapdan alias : Abdullah Habib
2. Bin : Saniman
3. NomorIndukKependudukan (NIK] : 3320052404540001
4. Tempatdantanggallahir : Jepara,24-04-1954
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tukang Kayu
8. Alamat : Ds.Mindahan Rt.03 Rw.03Kec.Batealit Kab.Jepara
B 1. Namalengkapdan alias : Sri Hartatik
2. Binti : Ngarpi
3. NomorIndukKependudukan (NIK] : 3320054606720006
4. Tempatdantanggallahir : Jepara,06-06-1972
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurusrumahtangga
8. Alamat : Ds.Mindahan Rt.03 Rw.03Kec.BatealitKab.Jepara
Adalah AyahdanIbukandungdari :
1. Namalengkapdan alias : Ulil Albab
2. Bin : Abdullah Habib
3. NomorIndukKependudukan (NIK] : 3320051809990003
4. Tempatdantanggallahir : Jepara,18-09-1999
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Mindahan Rt.03 Rw.03Kec.BatealitKab.Jepara
Memberikanizinkepadaanak kami melakukanperkawinandengan :
1. Namalengkapdan alias : Santi Arvilia
2. Binti : Ngarisan
3. NomorIndukKependudukan (NIK] : 3320045405970002
4. Tempatdantanggallahir : Jepara,14-05-1997
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Ds.PelangRt.01 Rw.02Kec.Mayong Kab.Jepara

Demikiansuratizininidibuatdengankesadarantanpaadapaksaandarisiapapundandipergunakanseperlunya.

Mindahan,13Juni2019

Ayah Ibu

Abdullah Habib Sri Hartatik

LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKLAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Model N-6

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Yang bertandatangan di bawahinimenerangkandengansesungguhnyabahwa:

A 1. Namalengkapdan alias :
2. Bin :
3. NomorIndukKependudukan (NIK] :
4. Tempatdantanggallahir :
5. Warganegara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Telahmeninggalduniapadatanggal :
10. Di :

Yang bersangkutanadalahsuami/istridari :
B 1. Namalengkapdan alias :
2. Binti :
3. NomorIndukKependudukan (NIK] :
4. Tempatdantanggallahir :
5. Warganegara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Demikiansuratketeranganinidibuatdenganmengingatsumpahjabatandanuntukdipergunakanseperlunya.

Mindahan,
Nama terang
PetinggiMindahan

Didik prastyo Amin fatah

 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN BATEALIT
DESA MINDAHAN
PETINGGI MINDAHAN
NomorKodeDesa
33.2.2005.205

SURAT PERYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

No. 0 11/ PN / IV /2020

Yang bertanda tangan di bawa ini :

1. Nama lengkap dan alias :Mohammad Nasikin

2. Ben :Abdullah Habib
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir :Jepara,15– 04– 1997
5. Warganegara : Indonesia.
6. Agama : Islam.
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Tempat tinggal: Desa Mindahan Rt.03 Rw.03 Kec. Batealit Kab.Jepara.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini belum perna menikah dengan siapapunbaik
secara adat,hukumagama,maupun hukum negara.Dan benar-benar masih JejakaUntuk persyaratan pernikahan
dengan :

1.Namalengkapdan Alias :Santi Arvilia

2.Binti :Ngarisan
3.Tempatdantanggallahir : Jepara, 14–05–1997
4.Warga Negara : Indonesia.
5. Agama : Islam.
6.Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga
7.Tempattinggal :Ds.Pelang Rt.01Rw.02Kec.MayongKab. Jepara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan darisiapapun dan
apabila di kemudian hari teryata surat pernyataan ini tidak benar,maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan
Hukum dan Undang-Undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak-pihak yang terkait.

Mindahan,13 Juni 2019

Mengetahui
PJ PetinggiDesaMindahan Yang Menyatakan

AMIN FATAH ULIL ALBAB

 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN BATEALIT
DESA MINDAHAN
PETINGGI MINDAHAN
NomorKodeDesa:
33.2.2005.205

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor:011/DS/IV/2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : MOHAMMAD NASIKIN

2. Tempat tangga llahir : Jepara,15-05-1994
3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Tempat tinggal : Ds.Mindahan Rt.05 Rw.04 Kec.Batealit
6. Kabupaten : Jepara
7. Surat bukti diri : KTP.NO.3320051505940003 KK.3320051201080001
8. Keperluan : Permohonan nikah

9. Berlakumulai : 22-04 2020 s/d Selesai

10. Keterangan lain-lain : Bahwa orang tersebut benar-benar warga
Ds.Mindahan Kec.Batealit Kab.Jepara

Demikian harap menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Mindahan,22 April 2020

Pemohon Petinggi Ds.Mindahan

MOHAMMAD NASIKIN AGUS HERI PURWANTO

 DUPLIKAT
SURAT KELAHIRAN
BAGIAN PENGAWAS
NOMOR :025 / DS / IV/2019

ANAK : MUHAMMAD ASHARI

Nama Kecil :
NamaDewasa :
DilahirkanHari :
Tgl : 24 Bulan :12 Thun : 1982

TEMPAT MELAHIRKAN & TEMPAT MELAPORKAN

Propinsi/Dati I : Jawa Tengah

Kabupaten / Dati II : Jepara
Kecamatan : Batealit
Kelurahan/Desa : Mindahan
Kota : Jepara
JalanNomorRumah :
RumahNomor :
Lahir Tunggal : Tunggal
Kembar :

ORANG TUA
NamaBapak : SATRIMAN
NamaIbu : MA’RIFAH

TEMPAT TINGGAL IBU

Propinsi / Dati I : Jawa Tengah
Kabupaten / Dati II : Jepara
Kecamatan : Batealit
Kelurahan/Desa : Mindahan RT.03 / RW.04
Kota : Jepara
JalanNomorRumah :
Dari Kelahiranini yang ke: 03
PekerjaanBapak : Wiraswasta
TerdaftarolehlurahDesaMindahan

Mindahan,01 April 2019

Tertanda MengetahuiP.J.Petinggi

MUHAMMAD AS HARI AMIN FATAH

 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN BATEALIT
DESA MINDAHAN
PETINGGI MINDAHAN

NomorKodeDesa:
33.2.2005.205

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor :

Yang bertandatangandibawahinimenerangkanbahwa :

1. Nama : Sirun
2. Bin :Sutriman
3. TempatTglLahir :Jepara, 06 – 08 - 1953
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :Petani
7. Alamat : Mindahan Rt. 02 Rw. 03 Kec. BatealitKab. Jepara

Benar – benarmenjadiwalinikahnya :

1. Nama :Sitifaridatulumama
2. Binti :Sirun
3. TempatTglLahir :Jepara, 15– 03 - 1995
4. Pekerjaan : Swasta
5. Pendidikan : MI RoudlotutTholibinMindahan
6. Alamat : Mindahan Rt. 02 Rw. 03 Kec. BatealitKab. Jepara
7. Status Wali : Ayah Kandung

Mindahan, 19 Maret 2019

Yang menjadiwali PJ PetinggidesaMindahan

SIRUN AMIN FATAH

 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN BATEALIT
DESA MINDAHAN
PETINGGI MINDAHAN
NomorKodeDesa
33.2.2005.205

SURAT PERYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

No. 021/ N/V /2019

Yang bertanda tangan di bawa ini :

1. Nama lengkap dan alias :Fitriyani

2. Binti :Mastur
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir :Jepara,07-02-1998
5. Warganegara : Indonesia.
6. Agama : Islam.
7. Pekerjaan : Karyawan swasta.
8. Tempat tinggal: Desa Mindahan Rt .04 Rw.04 Kecamatan BatealitKabupatenJepara.

Menyatakandengansesungguhnyabahwasampaisaatinisayabenar-
benarbersetatusperawandanbelumpernahmenikahdenganlelakimanapun

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansesungguhnyadanapabiladikemudianharipernyataansayainitidakb
enarmakasayabersediamenanggungsegalaakibatnya.

Mindahan, 27 Mei 2019

Mengetahui
PJ PetinggiDesaMindahan Yang Menyatakan

AMIN FATAH FITRIYANI

 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN BATEALIT
DESA MINDAHAN
PETINGGI MINDAHAN
NomorKodeDesa:
33.2.2005.205

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 016/DS/VI/2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Muhammad Rasya Fadila

2. Tempat tangga llahir : Tasikmalaya, 12 Juli 2001
3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Tempat tinggal : Ds.Mindahan Rt.04 Rw.02 Kec.Batealit
6. Kabupaten : Jepara
7. Surat bukti diri : KTP.NO.3320051207010004 KK.3320052302190002
8. Keperluan : Permohonan nikah

9. Berlakumulai : 16 Juni 2020 s/d Selesai

10. Keterangan lain-lain : Bahwa orang tersebut benar-benar warga
Ds.Mindahan Kec.Batealit Kab.Jepara

Demikian harap menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Mindahan, 16 Juni 2020

Pemohon Petinggi Ds.Mindahan

MUHAMMAD RASYA FADILA AGUS HERI PURWANTO