Lampiran V :

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : BUKET KEUMUNENG
KECAMATAN : PASIE RAYA
KABUPATEN/KOTA : ACEH JAYA

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 451 / / BK /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : LISMAN S
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1109022811950001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Ujung Salang,28 November 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Dusun Ingin Jaya Gp.Buket Keumuneng Kec. Pasie Raya
9. Status Pernikahan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau Beristeri kesatu : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan alias : SAHIBUR RABBI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1109020505710003
3. Tempat dan tanggal lahir : Ujung Salang,05 Mei 1971
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Nelayan
7. Alamat : Dusun Blang Rame Gp.Tuwi Kareung Kec.Pasie Raya

dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : HASNIDA WARNI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1109024806750003
3. Tempat dan tanggal lahir : Ujung Salang, 08 Juni 1975
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Dusun Blang Rame Gp.Tuwi Kareung Kec.Pasie Raya

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Buket Keumuneng, 08 Maret 2023

Keuchik Buket Keumuneng

SYAHARMAN
Lampiran VI :

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Pentunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Buket Keumuneng, 08 Maret 2023

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Pasie Raya
di Tuwi Kareung
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas:

Nama :
Calon Suami : LISMAN S
Calon Isteri : WENNY WULANDARI
Hari/ Tanggal/ Pukul : Minggu, 11 Juni 2023
Tempat Akad Nikah : Rumah pribadi Desa Kota Matsum IV kec.Medan Area Kab.Kota Medan.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dari desa/ kelurahan/ gampong
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Akte Kelahiran
5. Fotocopy Kartu Keluarga
6. Pas photo berlatar belakang biru dengan ukuran :
- 2 x 3 = 4 lembar
- 3 x 4 = 2 lembar
- 4 x 6 = 2 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal,8 Maret 2023 Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/ Penghulu/ PPN Luar Negeri*)

.................................................. LISMAN S
*) coret yang tidak perlu
Lampiran VIII :
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Pentunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : LISMAN S
2. Bin : SAHIBUR RABBI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1109022811950001
4. Tempat dan tanggal lahir : Ujung Salang,28 November 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Dusun Ingin Jaya Gp.Buket Keumuneng Kec.Pasie Raya

B. Calon Isteri :
1. Nama lengkap dan alias : WENNY WULANDARI
2. Binti : ALIAR
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Buket Keumuneng,08 Maret 2023

Calon Suami Calon Istri,

LISMAN S WENNY WULANDARI

Lampiran IX :
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Pentunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : SAHIBUR RABBI

2. Bin : RABBI SALAM
3. Nomor Induk Kependudukan : 1109020505710003
4. Tempat dan tanggal lahir : Ujung Salang,05 Mei 1971
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Nelayan
8. Alamat : Dusun Blang Rame Gp.Tuwi Kareung Kec.Pasie Raya

B. 1. Nama lengkap dan alias : HASNIDA WARNI

2. Binti : BDU KAMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1109024806750003
4. Tempat dan tanggal lahir : Ujung Salang, 08 Juni 1975
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun Blang Rame Gp.Tuwi Kareung Kec.Pasie Raya

adalah ayah dan ibu kandung/ wali/ pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : LISMAN S

2. Bini/Binti*) : SAHIBUR RABBI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1109022811950001
4. Tempat dan tanggal lahir : Ujung Salang, 28 November 1995
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Dusun Ingin Jaya Gp.Buket Keumuneng Kec.Pasie Raya

memberi izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : WENNY WULANDARI

2. Bin/ Binti*) : ALIAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 1271104405900006
4. Tempat dan tanggal lahir : Medan,04 Mei 1990
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Kota Matsum Kec.Medan Area

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Buket Keumuneng,08 Maret 2023

Ayah / wali/ pengampu Ibu/ wali/ pengampu

(SAHIBUR RABBI) (HASNIDA WARNI)

Lampiran X :
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Pentunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : BUKET KEUMUNENG
KECAMATAN : PASIE RAYA
KABUPATEN/KOTA : ACEH JAYA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................

2. Bin/Binti*) : ............................................................
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................
5. Warga negara : ............................................................
6. Agama : ............................................................
7. Pekerjaan : ............................................................
8. Alamat : ............................................................

telah meninggal dunia pada tanggal : ............................................................

di : ...........................................................
yang bersangkutan adalah suami/ isteri*) dari :

B. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................

2. Bin/ Binti*) : ............................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ...........................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................
5. Warga negara : ............................................................
6. Agama : ............................................................
7. Pekerjaan : ............................................................
8. Alamat : ............................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Buket Keumuneng,08 Maret 2023

Keuchik Gampong

SYAHARMAN

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN STATUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LISMAN S
NIK : 1109022811950001
Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Salang, 28 November 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasisw
Alamat : Dusun Ingin Jaya Desa Buket Keumuneg Kec.Pasie Raya.

Benar yang Namanya tersebut diatas adalah berstatus PERJAKA dan bersedia dituntut
sesuai dengan Undang-Undang yang berlaku apabila Pernyataan yang diberikan ini tidak
benar.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Buket Keumuneng,08 Maret 2023

Yang membuat Pernyataan,

LISMAN S

Mengetahui :
Keuchik Gampong Buket Keumuneng

SYAHARMAN